Макроскопические признаки утопления

• Кровоизлияния в барабанные полости, сосцевидные ячейки и сосцевидные пещеры (признак Ростошинского, признак Ульриха).
• Наличие жидкости в пазухе клиновидной кости (Признак Свешникова В.А.).
• Кровоизлияния в грудинно-ключично-сосцевидных и больших грудных мышцах (признак Пальтауфа).
• Транссудаты в серозных полостях.
• Лимфогемия — заброс эритроцитов в грудной лимфатический проток (признак Свешникова В.А.-Исаева Ю.С.).
• Воздушная эмболия левого желудочка (признак Свешникова В.А.-Исаева Ю.С.).
• Наличие в желудке и верхнем отделе тонкой кишки жидкости — среды водоема с примесью ила, песка, водорослей (признак Фагерланда).

Транссудаты в серозных полостях

В процессе свободного и быстрого утопления с грузом повышенной транссудации в брюшную полость не происходит; она развивается только посмертно как результат трупных изменений.

Транссудация в плевральные полости обычно сопровождает процесс утопления, но очень быстро развивается и при посмертном погружении в воду, особенно на значительную глубину.

При исследовании трупов, извлеченных из воды, ни наличие транссудата в серозных полостях, ни его физико-химические свойства не могут свидетельствовать об имевшемся факте утопления. [2]

Утопление

Этот раздел предлагается для ознакомления. Поняв механизм утопления, спасатель сможет наиболее адекватно оказать первую помощь.

Истинное утопление (ИУ)

Характерна более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, заглатыванием воды и переполнением желудка, а по этому спасенных делят на утопавших и утонувших. В клинической картине (ИУ) выделяют три периода:

• начальный;
• агональный;
• период клинической смерти.

В начальном периоде ИУ — утопавший сохраняет сознание и произвольные движения, способность задерживать дыхание при повторных погружениях под воду. Спасенные в этом периоде возбуждены или заторможены, у них возможны неадекватные реакции на обстановку. В последующем одни из них апатичны, впадают в депрессию, другие наоборот длительно возбуждены, немотивированно активны — пытаются встать, уйти, отказываются от мед. помощи. При утоплении даже в теплой воде 18-24С у многих спасенных наблюдается озноб. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки спасенных при ИУ в этом периоде синюшные. Дыхание частое, шумное, прерывается приступами кашля. Первоначальная тахикардия (сердцебиение) и артериальная гипертензия вскоре сменяется брадикардией (редкий пульс) и гипотензией (малый тонус). Верхний отдел живота такого спасенного вздут в связи с заглатыванием значительного количества воды. Через некоторое время после спасения может возникнуть рвота проглоченной водой и содержимым. Острые клинические проявления утопления быстро разрешаются, восстанавливается способность ориентироваться или передвигаться но слабость, головная боль и кашель сохраняется несколько дней. У спасенного в агональном периоде ИУ сознание утрачено, но дыхание и сердечное сокращение сохранены, кожные покровы утопавшего холодные, резко синюшные. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета. Сердечные сокращения слабые, редкие, аритмичные. Пульсация сосудов определяется только на сонной и бедренной артериях. Бывает, хотя и не всегда, признаки повышения венозного давления: расширение и набухание подкожных вен на шее и предплечьях. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые, не редко отмечается тризм (рот утопавшего открыть не удается). У утонувшего, спасенного в период клинической смерти, внешний вид такой же, но дыхание и пульсация на сонных артериях отсутствует, зрачки расширены и на свет не реагируют. Возможности успешной реанимации утонувшего в ходе ИУ минимальные: все энергетические ресурсы организма истрачены на борьбу за жизнь.

Асфиктическое утопление

Асфиктическое утопление (АУ) протекает по типу чистой асфиксии. Этому состоянию, как правило, предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, испуга, удара о воду животом и головой. Не редко к АУ приводит особый вид бытовой травмы — при прыжке в воду головой вперед в неглубоком водоеме и удар о подводный предмет, приводящий к потере сознания (в результате ЧМТ) или к тетраплегии — паралича всех конечностей (в результате спинального повреждения в шейном отделе, в связи с переломом позвоночника). Начального периода при АУ нет. В агональном периоде спасатель может наблюдать ложно респираторные вдохи, но воздухоносные пути в это время свободны от содержимого. Спасенные без сознания, кожные покровы, как и при ИУ резко синюшные. Тризм и ларингоспазм вначале затрудняют проведение экспираторного искусственного дыхания, но все же интенсивным выдохом спасателя в нос спасенного утонувшего в большинстве случаев ларингоспазм удается преодолеть. Пульсация периферических артерий ослаблена, на сонных и бедренных артериях она может быть отчетлива. По мере продолжения асфиксии ( в результате нахождения утонувшего под водой) наступает период клинической смерти: сердечная деятельность угасает, ложно-респираторные вдохи прекращаются, голосовая щель размыкается. Период клинической смерти при АУ несколько дольше чем при ИУ: при температуре воды 18-20С по продолжительности составляет 4-6 мин. Синюшные кожные покровы и появление пушистой пенистой жидкости из воздухоносных путей в этот период не позволяет дифференцировать два основных варианта утопленных. Успех СЛР при АУ также сомнительный: даже при утоплении в холодной воде при отсутствии у утонувшего сопутствующих утоплению повреждений.

Синкопальное утопление СУ (вторичное утопление)

Рразвивается в результате психического (страх перед падением в воду) или рефлекторного воздействия (удар о воду при падении с высоты, холодовый шок). Этот вид утопления может быть обусловлен расстройством сердечной деятельности на фоне вагальной гиперрефлексии, которая приводит к внезапной нестабильности кардиодинамики даже у хороших пловцов, продолжается несколько минут и становится одним из механизмов неожиданного СУ. Этот вариант утопления наблюдается в 5-10% случаев, главным образом у женщин и детей. При этом бросается в глаза резкая бледность, а не синюшность кожных покровов утонувшего. Жидкость не выделяется из дыхательных путей не при спасении не при СЛР. Дыхательные движения отсутствуют, редко наблюдаются одиночные судорожные подвздохи. У «бледных утонувших» клиническая смерть продолжается дольше. Даже при температуре воды 18-20С ее продолжительность может превышать 6 мин. При СУ в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивается в 3-4 раза, так как общая гипотермия защищает кору мозга утонувшего от повреждающего действия гипоксии (отсутствие кислорода в крови).

При утоплении в пресной воде вода быстро попадает в кровь пострадавшего из-за того, что концентрация солей в пресной воде меньше, чем в крови. При этом разрушаются эритроциты, нарушается газообмен, образуется розовая пена. Иногда развивается отек легких.

При утоплении в морской воде кровь пострадавшего, наоборот, сгущается и часть крови из кровеносных сосудов проникает в альвеолы. Жидкость в альвеолах ведет к их разрыву. Развивается отек легких. Возникает остановка сердца.

В первую минуту после утопления в воде можно спасти более 90% пострадавших, через 6-7 минут — лишь около 1-3%. Поэтому необходимо взять себя в руки, отбросить панику и начинать действовать. Необходимый объем оказания первой помощи при утоплении оценивается исходя из состояния пострадавшего.

В патогенезе утопления в пресной воде имеют значение два фактора: отмывание сурфактанта из лёгочных альвеол и быстрое всасывание гипотоничной воды из альвеол в сосудистое русло (гиперволемия). что приводит к микроателектазам, гипоксии, отёку лёгких, а в постреанимационном периоде — к острой почечной недостаточности и гемолизу. При продолжительном воздействии тёплой воды развивается энергетическое истощение, коллапс, гипосистолия и брадикардия. Длительное воздействие холодной воды приводит к периферическому сосудистому спазму, мышечному окоченению, фибрилляции желудочков. Чем больше аспирировано (то есть вдохнуто) воды, тем больше вероятность фибрилляции. Утопление в морской воде сопровождается аналогичными нарушениями, но с пропотеванием воды в просвет альвеол и развитием гиповолемии, артериальной гипотензии после спасения. При «сухом» утоплении, т.е. вследствие ларингоспазма, острой асфиксии и гипоксии, также развивается фибрилляция.

Планктон и псевдопланктон

“Оказалось, что планктон имеется повсюду — в воздухе, воде, почве, а также на поверхности любых предметов. Человек вводит его в организм как в процессе дыхания, так и вместе с поглощаемыми жидкостями и пищей. Следовательно, планктон из легких и желудочно-кишечного тракта может проникать в сосудистое русло, а оттуда во все ткани и внутренние органы. Его можно обнаружить в тканях и внутренних органах в любом случае смерти, а не только при утоплении. Об этом говорят Mueller (1963), Petersohn (1963) и Spitz (1963 и 1966).

К аналогичному выводу пришли и Werner и соавторы (1966). Экспериментами на собаках они установили, что диатомеи и частицы латекса размерами до 90 ммк уже через 10 мин. после перорального введения можно обнаружить в артериальной и венозной крови, где их количество нарастает в течение 2 часов. Частицы латекса выявили в крови и при утоплении собак в жидкости, содержащей их, а также у людей при питье такой жидкости. Все это опровергает доказательную значимость диатомей для диагностики утопления. С.П. Дидковская (1965), которая исследовала внутренние органы собак, получавших в течение 3—14 дней диатомовую культуру (с большим содержанием клеток с водой), а также и мочу людей, пивших воду, в которой содержалась большое количество диатомовых водорослей, пришла к выводу о невозможности попадания диатомовых водорослей в кровь и во внутренние органы через желудочно-кишечный тракт. Н.П. Марченко указал, что диатомеи и песчинки могут попасть, в легкие в процессе дыхания. На основании экспериментальной проверки на кроликах он установил, что при утоплении планктон и псевдопланктон из легких проникают в сосудистое русло и во внутренние органы. При погружении в воду трупов этого не происходит. Отсюда он сделал вывод, что обнаружение диатомей и песчинок во внутренних органах (за исключением леших) является признакам смерти от утопления. Н.И. Асафьева также считает, что обнаружение фито- и псевдопланктона в почках свидетельствует о смерти от истинного или прерванного утопления.

Л.П. Андрианов существенно ограничивает значение такой находки.[3] По его данным, обнаружение псевдопланктона в почках может иметь значение как признак утопления только в том случае, если исключается прижизненное запыление легких. Об этом же, касаясь не только, почек, но и других внутренних органов, говорит И.К. Клепче (1966). Данные указанных авторов свидетельствуют о возможности проникновения вдыхаемого планктона в сосудистое русло, а оттуда в другие внутренние органы. Однако С.П. Дидковская (1966) отрицает подобную возможность.

Santini и Dell’ Erba подчеркивают возможность поступления в легкие планктона из воздуха при дыхании. Они ссылаются на свои опыты, а также на опыты Ambrosi и Gariero, которыми установлено наличие диатомей в органах большого круга кровообращения не только при утоплении. Диатомей обнаруживали в плевральном экссудате, изъятом при жизни у больных туберкулезом.

Все это давало основание считать, что обнаружение планктона во внутренних органах извлеченного из воды трупа не может оцениваться как достоверное доказательство утопления, потому что никогда нельзя исключить возможность проникновения диатомей через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт вне всякой связи с утоплением.”[4]

“Обнаружение элементов псевдопланктона в почках трупа как признак утопления может иметь положительное судебномедицинское диагностическое значение только при том условии, если исключается его происхождение от хронического запыления.”[3]

Этапы оказания помощи

Выделяют два этапа оказания помощи при утоплении. Первый — это действия спасателя непосредственно в воде, когда утопающий еще в сознании, предпринимает активные действия и в состоянии самостоятельно держаться на поверхности.

В этом случае есть реальная возможность не допустить трагедии и отделаться лишь «легким испугом». Но именно этот вариант представляет наибольшую опасность для спасателя и требует от него прежде всего умения плавать, хорошей физической подготовки и владения специальными приемами подхода к тонущему человеку, а главное — умения освобождаться от «мертвых» захватов.

Запомните! Панический страх утопающего — смертельная опасность для спасателя. Не оставляйте попыток спасти утонувшего.

В том случае, когда из воды извлекается уже «бездыханное тело» — пострадавший находится без сознания, а зачастую и без признаков жизни, — у спасателя, как правило, нет проблем с собственной безопасностью, но значительно снижаются шансы на спасение.

Если человек пробыл под водой более 5-10 минут, его вряд ли удастся вернуть к жизни. Хотя в каждом конкретном случае исход будет зависеть от времени года, температуры и состава воды, особенностей организма, а главное — от вида утопления и верно выбранной тактики оказания помощи.

Запомните! На успех можно надеяться только при правильном оказании помощи с учетом типа утопления.

Источники

1. Свешников В.А., Исаев Ю.С. Современные аспекты судебно-медицинской экспертизы утопления в воде // Судебно-медицинская экспертиза. — 1986. — №1. — С.26-29.
2. О диагностическом значении транссудатов в серозных полостях при смерти от утопления (Экспериментальное исследование) / Быстров С.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1963. — №4. — С. 3-9.
3. ↑ 3,03,1 О судебномедицинском значении псевдопланктона для диагностики утопления / Андрианов Л.П. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1962. — №1. — С. 20-25.
4. Значение планктона в диагностике утопления (Обзор) / Эйдлин Л.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1968. — №2. — С. 18-21.