Роговица глаза как наименее защищенная от внешних воздействий ткань глаза довольно часто подвергается травмированию. Несмотря на мероприятия, направленные на снижение глазного травматизма, повреждения роговицы, как и другие травмы глаза, очень распространены. Наиболее частые травмы роговицы обусловлены попаданием инородных тел, воздействием различных физических, химических факторов (агрессивные химические вещества, термическое воздействие и другое). Дефект роговицы или наличие инородного тела в ней легко определяется при визуальном осмотре, а также при помощи фокального освещения. Полноценно оценить глубину повреждения роговицы позволяет биомикроскопия. Среди повреждений роговицы наиболее часто встречаются эрозии, инородные тела, развивающиеся после повреждений посттравматические кератиты, проникающие и непроникающие ранения, ожоги.

Особенности анатомического строения роговицы

Роговая оболочка человека в норме состоит из пяти слоев:

Эпителиальный. Это самый поверхностный слой, который состоит из 5 или 6 рядов клеток. Выполняет защитную функцию и быстро регенерирует (восстанавливается); Боуменова мембрана. Представляет собой плотную тонкую оболочку, которая выполняет опорную функцию и поддерживает эпителиальный слой;Строма. Строма составляет наибольшую часть роговой оболочки. Состоит из особого рода клеток – кератоцитов. Они располагаются в строгом порядке и обеспечивают прозрачность роговицы; Десцеметова оболочка. Это наиболее плотный слой, который выполняет роль каркаса и защищает глаз; Пятый слой роговицы состоит из видоизмененных эпителиальных клеток, которые контролируют обмен водянистой влаги между передней камерой глаза и роговицей.

Чаще всего эрозия роговицы глаза затрагивает самый поверхностный слой роговой оболочки.

В офтальмологии существует такое понятие, как рецидивирующие эрозии роговицы. Их появление связано со слабостью сцепления боуменовой мембраны и поверхностного эпителиального слоя. Под влиянием даже незначительного механического воздействия эпителий легко отслаивается от роговицы и слущивается.

Причины эрозии

В большинстве случаев возникновению заболевания способствуют следующие факторы:

Попадание в конъюнктивальную полость инородного тела; Механическое травмирование глаз. Это могут быть ветки деревьев, когти домашних животных и т.д.; Химические ожоги глаз; Неправильный рост ресниц (например, на фоне хронического блефарита или демодекоза век);Повреждение глаз контактными линзами; Действие высоких температур; Влияние ультрафиолетового излучения; Дистрофические заболевания роговицы; Оперативные вмешательства на глазах; Опухолевидные образования на внутренней поверхности век; Аномалии строения глаз.

↑ Острый кератоконус

Острый кератоконус (водянка роговицы) — внезапный выраженный отек роговицы — возникает вследствие прогрессирования хронического дистрофического заболевания роговицы — кератоконуса и не относится к осложнениям контактной коррекции зрения. Но это состояние может развиться на фоне ношения жестких контактных линз, которые являются основным средством оптической коррекции кератоконуса.

Внезапный болевой отек роговицы, возникающий при остром кератоконусе, является следствием разрыва десцеметовой мембраны и проникновения влаги передней камеры в роговицу, что сопровождается резким снижением остроты зрения, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, раздражением глазного яблока. Роговица истончается настолько, что может произойти ее перфорация.

Клинические рекомендации

Известны случаи так называемого самоизлечения острого кератоконуса в течение 1 —2 мес, рубцевания роговицы, деформации и уплощения ее вершины. Однако в большинстве случаев, особенно при тотальном отеке роговицы, это состояние требует медикаментозного лечения.

Инстилляции антисептических, антибактериальных препаратов (Витабакт, Левомицетин, Окацин, Тобрекс, Ципромед) 3-4 р/сут, НПВС (Наклоф) 3 р/сут.

Применение стимуляторов регенерации роговицы (глазные капли Витасик, Тауфон, глазные гели Солкосерил, Корнерегель), а также капли и мази, содержащие витамины (Цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой, Тиаминовая мазь).

Назначение давящей повязки.

При угрозе перфорации роговицы показано хирургическое лечение.

Эпителиопатия роговицы —

поверхностные эпителиальные повреждения роговицы, возникающие в результате точечного слущивания и отслоения эпителия роговицы. Эти изменения роговицы, как правило, протекают бессимптомно со слабой инъекцией конъюнктивы, в некоторых случаях пациенты отмечают ощущение инородного тела, сухости глаз, сокращение времени комфортного ношения контактных линз. Дефекты эпителия после окрашивания флюоресцеином проявляются в виде точечного окрашивания различной формы и локализации. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся типы окрашивания роговицы, связанные с ношением контактных линз.

Верхнее дугообразное окрашивание роговицы

— дугообразное поверхностное эпителиальное повреждение роговицы в верхней части параллельно лимбу, выявляется при ношении мягких контактных линз. Основной причиной данного осложнения является механическое давление периферической части или края линзы на роговицу в сочетании с гипоксическим фактором и дегидратацией линзы в этой зоне.

Нижнее дугообразное окрашивание роговицы

— дугообразное поверхностное эпителиальное повреждение роговицы в нижней части параллельно лимбу в зоне 4—8 ч условного циферблата. Это повреждение происходит вследствие дегидратации линзы и в большинстве случаев характерно для высокогидрофильных тонких контактных линз, особенно при снижении слезопродукции или нестабильности слезной пленки.

Окрашивание на 3 и 9 часах условного циферблата

— поверхностное точечное повреждение роговицы, характерное для ношения жестких линз, сопровождается умеренной гиперемией конъюнктивы и симптомами сухости, засоренности, раздражения глаз, сокращения времени комфортного ношения линз. Основным фактором развития этого осложнения является неадекватная конструкция контактной линзы в сочетании с нестабильностью слезной пленки и снижением слезопродукции.

Клинические рекомендации

Отмена ношения линзы на 3—4 дня и инстилляции антисептических препаратов (Витабакт) 2—3 р/сут и стимуляторов регенерации роговицы (Витасик, Тауфон, Солкосерил, Корнерегель — см. с. 183), при снижении слезопродукции — заменители натуральной слезы (Слеза натуральная, Офтагель, Видисик). Замена типа линзы (изменение материала и конструкции). Использование смачивающих (смазывающих) капель для контактных линз.

Симптомы

Самый первый признак эрозии – появление боли, которая связана с раздражением нервных рецепторов. Боль может усиливаться при моргании, особенно если эрозия вызвана инородным телом.

Затем появляется слезотечение. Его выраженность зависит, как правило, от площади поврежденного участка. Если происходит вторичное инфицирование глаза, из глаз появляются гнойные выделения. Наряду с этим возникает повышенная чувствительность к яркому свету (светобоязнь).

При больших эрозиях появляется гиперемия (покраснение) конъюнктивы. Некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на чувство песка в глазах и жжение. Это может свидетельствовать о вовлечении в воспалительный процесс слизистой оболочки и развитии вторичного конъюнктивита.

Если эрозия оболочки глаза локализована в центральных областях, не исключена вероятность понижения остроты зрения.

Диагностика

Иногда установить факт наличия эрозии позволяет обычный осмотр. Особенно это касается случаев механического повреждения глаза и наличия в конъюнктивальном мешке инородного тела. Во время осмотра врач обязательно производит выворот верхнего и нижнего век с целью их тщательного осмотра. Это позволяет обнаружить мелкие опухоли на слизистой оболочке.

Эрозию роговицы офтальмологи обычно подтверждают во время биомикроскопии глаз

. Это исследование позволяет оценить размеры повреждения и состояние слезной пленки. Если эрозия незначительных размеров, ее можно обнаружить только при окрашивании роговой оболочки специальным красителем – флуоресцеином.

Если пациент пользуется контактными линзами, врач обязательно осматривает их под микроскопом. Дело в том, что нарушение целостности линз (трещины, царапины) так же может вызывать повреждение роговицы.

Лечение эрозии роговицы глаза

Для того чтобы поверхность роговицы зажила как можно скорее, необходимо использовать кератопротекторы. Это особая группа препаратов, которые не только восстанавливают целостность роговицы, но и укрепляют ее:

Керакол. Ускоряет заживление эпителиального слоя, поддерживает прозрачность и укрепляет кровеносные сосуды глаза; Дакролюкс (гипромелоза). Смягчает и увлажняет поверхность глаза , улучшает рефракционную (преломляющую) способность глаза. Снимает признаки воспаления конъюнктивы; Визитил. Образует на поверхности роговицы защитную пленку и предохраняет от пересыхания. Предотвращает появление отека роговицы глаза и воспаления.

При лечении эрозии роговицы глаза обязательно используются увлажняющие капли: систейн, хило-комод, визин, лакрисифи, видисик, оксиал, офтагель, лакрисин. Они снимают раздражение и устраняют дискомфорт в глазах.

С профилактической целью офтальмолог может назначить антибактериальные препараты: тобрекс, флоксал, тетрациклин, ципрофлоксацин или эритромицин. Они защищают глаз от проникновения бактериальных агентов.

Эпителизация (заживление) эрозии происходит, в среднем, за две недели и напрямую зависит от площади дефекта. Во время лечения необходимо соблюдать щадящий режим: не касаться глаз руками, не перенапрягать глаза, поменьше работать за компьютером. Во время заживления поверхности глаз обязательно защищайтесь от ультрафиолетового излучения.

Травматическая эрозия

Чаще всего целостность роговой оболочки нарушается вследствие грубого механического воздействия. Гладкий эпителий травмируется из-за того, что в глаз попадают чужеродные частицы или человек нарушает правила использования контактных линз. Травматическая эрозия иногда возникает из-за обширных ранений слизистой глаза.

Травматическая эрозия роговицы глаза появляется вследствие повреждения роговицы химическими или токсическими веществами. Термические ожоги также могут послужить причиной возникновения травматической эрозии.

Нарушение целостности оболочки часто возникает из-за постоянного трения ресниц о слизистую глаза вследствие заворота век (энтропион).

Основные симптомы недуга: боль, ощущение чужеродного тела, гиперчувствительность к свету, покраснение слизистой. Повышенное слезотечение возникает в момент повреждения роговицы. Если эрозия размещена в центре слизистой, то у больного снижается острота зрения.

Для лечения травматической эрозии используют глазные мази и капли-кератопротекторы, а также антибактериальные препараты.

Методы лечения

После обнаружения первых симптомов эрозии или каких-то либо дискомфортных ощущений в глазах, офтальмолог при помощи специального оборудования проводит осмотр. Необходимо провести процедуру осмотра с окрашиванием роговицы раствором флуоросцеина. Только таким образом можно диагностировать даже самые маленькие эрозии, которые незаметны при осмотре щевелевой лампой и начинать лечение.

Чтобы снять неприятные ощущения в глазах, применяют специальные капли, которые являются искусственным заменителем натуральной слезы.

А также для быстрого восстановления используются мази и гели, применение которых не только ускорит процесс заживления, но и помогут избежать рецидивов. Обязательно продолжать увлажнение слизистой глаза даже после восстановления эпителия, так как это значительно уменьшит давление закрытых век и не позволит эпителию разрушаться.

Специальные мягкие поддерживающие контактные линзы создадут дополнительно защитный слой, который предотвратит продолжение негативного воздействия на эпителий, и таким образом, царапина роговицы будет быстрее восстанавливаться, не ухудшаясь в структуре. Антибактериальное лечение снимет симптомы инфекции и не даст ей еще сильнее повредить эпителий.

В случае сильного осложнения прибегают к оперативному вмешательству. Процедура по удалению поврежденного участка называется фототерапевтическая кератэктомия. В случае, когда рецидивы становятся слишком частыми, при помощи лазера удаляют тот поврежденный участок базальной мембраны, которые не позволяют эпителию качественно восстановиться. Данное лечение является критическим методом.

Рецидивирующая эрозия

При рецидивирующей эрозии роговицы дефект слизистой возникает снова и снова, несмотря на проведённую терапию. Существует 2 вида заболевания: разлитой (повреждена обширная область слизистой) и локальный (участок поражения ограниченный).

Рецидивирующая эрозия возникает по следующим причинам:

В момент травмирования слизистой глаза были повреждены базальные клетки, которые регулируют процессы обновления эпителия. В результате патологического изменения роговой оболочки на её поверхности возникают неполноценные клетки, которые сжимаются и обнажают нижние слои; Дистрофические изменения вследствие воспалительного процесса на роговой оболочке.

Симптомы рецидивирующей эрозии: боль, жжение в глазном яблоке, ощущение чужеродного тела, избыточное выделение слезной жидкости.

Основная задача лечения рецидивирующей эрозии роговицы – восстановление базального слоя эпителия. Для этого используют витаминные мази, которые улучшают обменные процессы и регенерируют эпителиальный слой. Антибактериальные препараты используют для профилактики пересыхания роговой оболочки и защиты нервных окончаний.

Симптомы заболевания

Для эрозии роговицы характерно одностороннее поражение. Первым признаком заболевания является боль в глазу, которая усиливается по мере прогрессирования патологии. Она возникает сразу после действия травматического фактора или попадания инфекционных возбудителей на слизистую глаз. Через несколько дней от появления болевого синдрома возникает сильное слезотечение. Веки отекают, развивается блефароспазм. Если дефект появляется в центральной зоне, сразу же снижается зрение вследствие помутнения роговицы и рубцевания слизистой оболочки.

Ползучая язва сопровождается интенсивными режущими болями, блефароспазмом, смешанной инъекцией глазного яблока, образованием гноя. На роговой оболочке появляется инфильтрат, который быстро переходит в язвенный дефект. Он активно расползается по всей слизистой и поражает глубоко расположенные ткани.

Вызвать заболевание могут микобактерии туберкулеза. Они попадают на роговую оболочку из первичного очага в легких или почках. На роговой оболочке возникают округлой формы язвы. Заболевание склонно к длительному течению, повышен риск появления рецидивов и образования грубых рубцов.

Последствия эрозии роговицы глаза

Несвоевременное лечение эрозии или его отсутствие грозит опасными осложнениями, одно из них – это неоваскуляризация роговицы. Этот недуг возникает из-за проникновения инфекции на повреждённую роговую оболочку. Также неоваскуляризация возникает из-за нарушения правил использования контактных линз.

Это состояние характеризуется прорастанием новообразованных сосудов на роговой оболочке. Как следствие, у больного снижается острота зрения. При проведении лечения на ранних стадиях с помощью керопластических средств развитие неоваскуляризации может быть остановлено.

В противном случае возникает помутнение роговой оболочки. Врач не может сразу определить степень повреждения глазного яблока, в некоторых случаях проводят операцию по пересадке роговой оболочки.

Помутнение роговицы, которое возникает из-за эрозии, провоцирует снижение остроты зрения. Вследствие помутнения на роговице возникает бельмо.

Существует 2 разновидности бельма: облачко (еле заметное помутнение) и пятно (помутнение с чёткими границами).

Чтобы вылечить помутнение роговицы, нужно провести операцию по пересадке роговой оболочки. В ходе процедуры повреждённый участок роговой оболочки заменяют на донорский. Кератопластика позволяет восстановить зрение. При отсутствии лечения больной полностью теряет зрение.

Роговица менее защищена от воздействия внешних факторов, чем другие части глаза, и нередко повреждается. Количество травм глаза, в том числе и тяжёлых, довольно велико. Чаще всего травмы роговицы вызваны попаданием в глаз инородных тел или воздействием физических или химических факторов. В результате этого возникает заболевание, называемое эрозией роговицы, которое может впоследствии перейти в посттравматические кератиты. Такое осложнение очень опасно для органов зрения. Как избежать подобного последствия?

↑ Папиллярный конъюнктивит

Папиллярный конъюнктивит может возникать при ношении любого типа контактных линз. Однако чаще это осложнение проявляется при использовании мягких контактных линз пролонгированного (без снятия на ночь) ношения или традиционных контактных линз с длительным сроком замены (через 6—8 мес). Основными диагностическими признаками папиллярного конъюнктивита являются шероховатость эпителия тарзальной конъюнктивы, появление гипертрофированных сосочков (иногда гигантских, более 0,5 мм) на конъюнктиве верхнего века в сочетании с гиперемией конъюнктивы и умеренным слизистым отделяемым. Перечисленные изменения вызывают у пациента ощущение засоренности, сухости глаз, жжение под веками, зуд, изменение посадки (положения контактной линзы на роговице) и сокращают время комфортного ношения контактных линз.

Этиология

Причинами развития папиллярного конъюнктивита являются механическое рефлекторное раздражение конъюнктивы век краем линзы (особенно жестких линз или мягких линз с высоким показателем упругости), а также аллергическая реакция на компоненты раствора для линз. Однако в большинстве случаев папиллярный конъюнктивит — это аутоиммунная реакция на отложения денатурированного белка слезы на поверхности контактной линзы. Количество отложений на линзе зависит от частоты ее замены, поэтому появление современных линз частой плановой замены (через 24 нед) и одноразовых линз (не требуют средств ухода за линзами) значительно снижает риск развития этого осложнения.

Клинические рекомендации

Прекращение ношения контактных линз.

Инстилляции глазных капель лекролин или Аломид 2 р/сут, при остром течении — Аллергофтал или Сперсаллерг 2 р/сут, при жжении — препаратов «искусственной слезы» (слеза натуральная, Офтагель или Видисик).

При возобновлении ношения линз подбор контактных линз другого типа (изменение материала и конструкции линзы), переход на линзы частой плановой замены (через 2-4 нед).

Замена раствора, предпочтение следует отдавать пероксидной системе дезинфекции линз, не вызывающей аллергических реакций.

Использование одноразовых контактных линз.

Что такое эрозия роговицы?

Эрозия роговицы – это повреждение эпителия роговицы глаза.

Роговица глаза состоит из пяти слоев. Самый наружный слой и есть эпителий. Он состоит из 5-6 слоёв клеток, выполняет защитную функцию и весьма хорошо восстанавливается при повреждении. Эпителий располагается на базальной мембране, которая регулирует его восстановление и структуру. Под базальной располагается тонкая мембрана, называемая боуменовой оболочкой. Это плотная ткань, служащая опорой для эпителия. Глубже неё находится строма, которая составляет большую часть объёма роговицы и состоит из особых клеток – кератоцитов. Эти клетки располагаются в строгом порядке, что обеспечивает прозрачность роговицы.

Строма сзади прилежит к самой прочной ткани роговицы – десцеметовой оболочке – плотной мембране, выполняющей защитную функцию.

Последний слой – эндотелий — состоит из одного ряда клеток, выполняющих функцию насоса. Эндотелий контролирует обмен жидкостью и питательными веществами между роговицей и влагой передней камеры глаза.

Виды и классификации

Эрозии роговицы можно классифицировать:

Деформация роговицы в результате эрозиипо размеру: мелкие (точечные) и крупные (макроэрозии); по месту расположения: в верхней или в нижней зоне роговицы; по охвату роговицы: на отдельном участке или диффузно по всей поверхности; по течению болезни: однократная реакция или упорные рецидивы.

Также различают два вида эрозии:

Травматические (возникают из-за воздействия на глаз инородных тел и веществ). Рецидивирующие эрозии (появляются внезапно, на фоне перенесённой травматической эрозии или заболеваний глаз и всего организма).

Следует отличать эрозию роговицы от язвы роговицы. В случае эрозии нарушается лишь целостность эпителия роговицы. При своевременном и правильном лечении эрозия проходит бесследно, а при язве разрушаются также глубинные слои эпителия, поэтому после заживления язвы на роговице остаётся рубец.

Ожоги роговицы

Ожоги глаз с повреждением роговицы составляют около 30% всех повреждений глаз, при этом более сорока процентов пациентов не могут вернуться к профессиональной деятельности в связи с существенной потерей зрения. В случае значительного повреждения вследствие ожога развивается многокомпонентный патологический процесс, который затрагивает все структуры глаза: конъюнктиву, роговицу, склеру, сосудистые структуры. Часто это приводит к тяжелым осложнениям, прогноз при которых неблагоприятный, несмотря на активное лечение.

Классификация и симптомы ожогов роговицы

В зависимости от повреждающего фактора выделяют термические, химические ожоги роговицы и повреждение лучистой энергией.

Химические ожоги могут быть вызваны кислотами и щелочами. Повреждение кислотами приводит к развитию коагуляционного некроза тканей, при этом формируется струп, который в определенной мере ограничивает проникновение кислоты в глубокие слои роговицы и в полость глазного яблока.

При ожогах щелочами, напротив, тканевые белки растворяются, возникает колликационный некроз, повреждающее вещество быстро проникает в глубину тканей и в полость глаза, поражаются внутренние глазные структуры. Некоторые щелочи удается определить в передней камере глаза спустя 5-6 минут после попадания вещества на поверхность глаза.

В последнее время все чаще встречаются сочетанные ожоги – термические и химические (поражение из газового пистолета), химические ожоги с ранением глазного яблока (заряженный дробью газовый пистолет).

При одинаковом повреждении термические ожоги на первый взгляд выглядят тяжелее. Это объясняется тем, что обычно термические ожоги глаз сочетаются с повреждением окружающих тканей лица. Химические ожоги обычно имеют локальный характер, захватывают глазное яблоко, и в первое время состояние глазного яблока обычно не вызывает опасений, тогда как на 2-3 сутки ошибки в оценке тяжести состояния становятся видны. Тяжесть состояния определяется не только глубиной поражения тканей, но и протяженностью.

Степени ожогов глаз

В зависимости от распространенности поражения тканей выделяют четыре степени ожогов:

• первая степень: характерна припухлость и гиперемия кожи век, поверхностные помутнения роговицы, эрозивные повреждения эпителия роговицы;
• вторая степень: на эпидермисе кожи век определяются пузыри, характерны поверхностные белесоватые пленки и хемоз конъюнктивы, поверхностные помутнения и эрозии роговицы, роговица теряет прозрачность;
• третья степень: некротические изменения кожи век (грязно-желтый или темно-серый струп), некрозы конъюнктивы, формирование пленок на ней, глубокое непрозрачное помутнение роговицы, инфильтрация и некроз (симптом «матового стекла»);
• четвертая степень: характерны обугливание и некрозы кожи, глубжележащих тканей век (хряща, мышц), некротические изменения конъюнктивы, склеры, диффузное глубокое помутнение роговицы.

Независимо от протяженности повреждения все ожоги роговицы 1-2 степени считаются легкими, 3 – средней тяжести, 4 степени – тяжелыми. Также к тяжелым ожогам относят повреждения 3 степени, которые распространяются не более чем на треть века, конъюнктивы и склеры, треть роговицы и лимба. Если при ожоге 4 степени поражено более трети вышеперечисленных отделов глаза, речь идет об особо тяжелых повреждениях.

В зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения, выделяют острую и регенеративную стадии ожогов. В острой стадии происходит денатурация белков, характерны воспалительные и первично-некротические изменения тканей, которые переходят во вторичную дистрофию с аутосенсибилизацией и аутоинтоксикацией. Типично обсеменение микробной флорой. В регенеративной стадии происходит неоваскуляризация, рубцевание и регенерация. Продолжительность стадий различная, переход от стадии к стадии происходит постепенно. Зачастую явления регенерации и дистрофические изменения наблюдаются одновременно.

Прогноз

Основная опасность ожогов роговицы заключается в том, что существует высокий риск формирования бельм, вторичной глаукомы, которая обусловлена повреждением структур угла передней камеры глаза. Также возможно образование передних и задних синехий глаза. Бельма роговицы могут образовываться не только непосредственно при ожоге роговицы, но и при повреждении бульбарной части конъюнктивы в результате нарушения трофики роговицы. Очень часто после ожогов формируется травматическая токсическая катаракта, токсическое повреждение сосудистой оболочки, сетчатки.

Лечение ожогов роговицы

Определяющим фактором последующего сохранения зрительной функции и самого глаза является грамотное оказание первой помощи при ожогах роговицы. В первую очередь необходимо тщательно обильно промыть конъюнктивальную полость большим количеством воды, веки следует вывернуть и удалить оставшиеся инородные тела (например, частички извести), далее за веки нужно заложить любую глазную мазь с антибиотиком, ею же смазать окружающую кожу. На глаз накладывается повязка, вводится противостолбнячная сыворотка. Затем пациента необходимо срочно госпитализировать в офтальмологический стационар.

Лечение пациентов с ожогами глаз в стационаре проводится по такой схеме:

• на стадии первичного некроза проводится устранение повреждающего фактора (нейтрализация, промывание), применяются протеолитические ферменты, проводится антибактериальная терапия (продолжается на всех стадиях ожоговой болезни, то есть при ожогах 3 и 4 степени);
• на стадии острого воспаления основным направлением лечения является стимуляция метаболических процессов в тканях глаза, нормализация микроциркуляции, восполнение дефицита трофических веществ и витаминов. На данном этапе очень важна адекватная дезинтоксикационная терапия, применение антиоксидантов, ингибиторов протеаз, нестероидных противовоспалительных средств, противоотечных препаратов, нормализация внутриглазного давления при тенденции к нарушению его регуляции;
• на стадии выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией после восстановления сосудистой сети необходимости в применении активных вазодилятаторов нет; проводится десенсибилизирующая, антигипоксическая терапия, мероприятия, направленные на стимуляцию эпителизации роговицы. При завершившейся эпителизации с целью купирования воспалительной реакции и предупреждения патологической васкуляризации в терапию включают кортикостероиды;
• на стадии рубцевания и поздних осложнений проводят рассасывающую терапию, десенсибилизацию, применяют местные кортикостероиды под контролем эпителизации роговицы.

Первоочередным мероприятием при ожогах роговицы является удаление химического повреждающего агента с поверхности глазного яблока и придаточного аппарата. Для этого в течение 3-5 суток проводят орошения глазного яблока гемодезом, физиологическим раствором хлорида натрия с витаминами группы В и аскорбиновой кислотой. При необходимости гемодез вводят субконъюнктивально вокруг роговицы в виде валика. В качестве дополнительной терапии применяются глазные пленки с антидотом, которые накладываются на поверхность роговицы до двух раз в сутки на 20 минут. Такие мероприятия проводят в течение трех суток. В случае выраженного хемоза выполняют насечки на конъюнктиве, далее эту область промывают гемодезом, физраствором или тауфоном.

Проводится противовоспалительная терапия: местно назначаются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак натрия). НПВС назначают и системно: индометацин перорально. В первые дни нестероидные противовоспалительные препараты вводят внутримышечно для достижения более быстрого купирования воспаления.

С целью предупреждения развития инфекционных осложнений назначается антибиотикотерапия местно (закапывание антибактериальных глазных капель), в виде парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций, а также системно. Применяют глазные капли с левомицетином, тобрамицином, офлоксацином. Субконъюнктивально и парабульбарно вводят гентамицин, линкомицин, нетромицин. Системно назначают пенициллины (ампициллин, оксациллин), аминогликозиды, цефалоспорины перорально или в виде внутримышечных или внутривенных инъекций.

С целью предупреждения образования задних синехий назначаются мидриатики (1% раствор атропина, 0,5% раствор тропикамида). Для улучшения репаративных процессов применяется эмоксипин, декспантенол (Корнерегель), Солкосерил, Актовегин в виде глазных гелей.

Для нормализации проницаемости гематоофтальмического барьера назначается внутривенное введение хлорида кальция, гексаметилентетрамина.

Коррекция гемодинамических расстройств проводится с применением никотиновой кислоты, реополиглюкина. Системно применяются витамины групп В и С в стандартных дозировках.

Лечение осложнений ожогов роговицы

Наиболее распространенное осложнение ожогов роговицы – вторичная глаукома. Данное состояние часто формируется после глубоких ожогов роговицы, требует проведения адекватной гипотензивной терапии. Назначаются глазные капли с тимололом, ацетазоламид системно.

С целью предупреждения развития обильной патологической васкуляризации и образования грубых рубцов после завершения процесса эпителизации применяют глазные капли с кортикостероидами.

Реконструктивная хирургия после ожогов роговицы

При тяжелых ожогах роговицы возможны грубые рубцовые изменения век, которые становятся причиной выворота век, трихиаза, зияния глазной щели, а также формированию симблефарона (сращение бульбарной части конъюнктивы с конъюнктивой век), анкилоблефарона (сращение верхнего и нижнего века), посттравматической катаракты, вторичной глаукомы, образования бельм роговицы.

Хирургическое устранение сформированных осложнений ожогов роговицы проводится в различные сроки. В течение первых суток выполняется неотложная кератопластика, обычно полная послойная с удалением некротизированных тканей.

На разных этапах ожогового процесса может быть выполнена лечебная кератопластика – поверхностная послойная с формированием биологического покрытия. Также выполняется ранняя тектоническая сквозная, послойная либо послойно-сквозная кератопластика. Выбор тактики вмешательства определяется глубиной поражения роговицы и близлежащих структур, распространенностью некротизирования. После полного стихания процесса воспаления через десять-двенадцать месяцев выполняется полная или частичная, а также послойная периферическая кератопластика. При образовании обширных обильно васкуляризированных бельм роговицы при невозможности восстановления прозрачности роговицы путем проведения кератопластики в случае сохранности функциональных способностей сетчатки проводится кератопротезирование.

Посттравматическая катаракта может быть удалена одновременно с проведением кератопластики после стихания воспалительного процесса через 3-6 месяцев после травмы. После удаления катаракты проводится имплантация интраокулярной линзы. В этот же период целесообразно проведение реконструктивных операций, направленных на формирование нормальной конъюнктивальной полости при образовании анкилоблефарона или симблефарона.

Антиглаукоматозные оперативные вмешательства после ожогов роговицы глаза могут быть проведены в разные сроки восстановительного периода. Раннее оперативное вмешательство может стать причиной быстрого зарастания нового пути оттока внутриглазной жидкости, а длительное откладывание операции может стать причиной потери глаза вследствие высокой офтальмогипертензии. Сроки и тактика оперативного вмешательства определяется в каждом клиническом случае индивидуально в зависимости от обширности поражения, вовлечения внутренних структур глаза, скорости репаративных процессов.

Причины

Эрозия роговицы может быть вызвана любым внешним воздействием. Чаще всего причиной становятся:

механическая травма; попадание инородного тела на роговицу; травма роговицы при нарушении правил ухода за контактными линзами.

Заболевание может развиться и в результате воздействия химических веществ, к примеру, средств бытовой химии.

Полная эрозия роговицы

Возможно повреждение роговицы из-за воздействия высоких температур. При этом, как правило, человек успевает закрыть веки, но температура была настолько высока, что возникает ожог век, а затем — повреждение роговицы.

Неправильный рост ресниц может также вызывать травматизацию эпителия роговицы при моргании, что ведёт за собой формирование эрозии.

Немаловажным фактором появления эрозии является дистрофический процесс роговицы, который нарушает обменные процессы в ней и ведёт к гибели клеток различных её слоёв. В результате клетки эпителия начинают повреждаться. Вместе с тем выраженный отёк роговицы способен формировать большие пузыри, наполненные жидкостью. Разрывы этих пузырей также приводят к возникновению обширной зоны эрозии роговицы глаза.

Эрозия роговицы, как вторичное заболевание, возникает при:

синдроме сухого глаза; аллергическом конъюнктивите; кератоконъюнктивите; стафилококковом блефарите.

Термическая / ультрафиолетовая кератопатия

Появляется вследствие воздействия высокой температуры или ультрафиолета.

Умеренный или сильная боль глаза, ощущение инородного тела, покраснение глаза, слезотечение, светобоязнь, нечеткость зрения, часто в анамнезе — работа со сварочными аппаратам или с кварцевыми лампами без защитных очков. Типичным является ухудшение симптомов через 6-12 ч. после воздействия повреждающего фактора.

Основные объективные симптомы

Сливной поверхностный точечный кератит (ПТК) в промежутке между веками, которого хорошо видны при окраске флюоресцеина.

Другие симптомы

Инъекция конъюнктивы, легкие или умеренный отек век, иногда — умеренный отек роговицы, относительно сужена зрачок, которая вяло реагирует на свет.

Дифференциальный диагноз

Токсическое эпителиальная кератопатия вследствие воздействия химических веществ или медикаментов (например, неомицина, тобрамицину, противовирусных препаратов). Экспозиционная кератопатия (при неполном закрывании глаз веками). Ночной лагофтальм (веки остаются частично открытыми во время сна).

Обследование больного

• Анамнез: были в прошлом работа с электросваркой металлов, использование кварцевых ламп, применение местных медикаментов.
• Обследование с помощью щелевой лампы: примените окраски роговицы флюоресцеина. Выверните века с целью выявления инородного тела.

Лечение ультрафиолетовой кератопатии

• Мидриатикы (например, циклопентолат2%).
• Мазь с антибиотиком (например, эритромициновую).
• Давящая повязка на 24 часа. Повязку желательно наложить на оба глаза, но это неудобно для пациента. Повязку накладывают преимущественно на глаз, пораженный сильнее, и рекомендуют пациенту нанести мазь с антибиотиком на второй глаз после возвращения домой. Пациент может накладывать повязку на второй глаз на время сна.
• Обезболивающие перорально (ацетаминофен с кодеином или без него).

Дальнейшее наблюдение за больным

1. Пациент должен снять повязку через 24 часа.
2. Если состояние глаза значительно улучшилось, применяют местно антибиотики (эритромициновую мазь 2-3 раза в день или триметоприм / полимиксин (политры) в каплях 4 раза в день в течение 3-4 дней).
3. Если симптоматика не претерпела существенного обратного развития, больной должен обратиться к врачу. Если содержится выраженный ПТК, еще раз проведите лечение мидриатикы, антибиотиками, наложите давящую повязку, как описано ранее.

Диагностика

Соответствующий диагноз можно поставить только после предварительного осмотра врачом. Обследование проводится с помощью специальной лампы и содержит комплексный анализ состояния поверхности роговицы.

Если эрозия роговицы незначительна, то её трудно выявить, так как она находится в скрытом состоянии. В связи с этим роговицу окрашивают медицинским красителем, например, раствором флуоресцеина, который позволяет обнаружить на роговице даже малейшие повреждения.

Обследование предусматривает также проверку ресниц нижнего и верхнего век. Врач выворачивает веки, так как повреждение роговицы иногда вызывают даже мелкие частицы, оказавшиеся на их поверхности.

Профилактика

Профилактические мероприятия основаны на исключении воздействия на роговицу веществ, которые могут вызывать аллергическую реакцию. Не рекомендуется на область глаз наносить косметические средства сомнительного качества. Все косметика для глаз должна быть сертифицированной и гипоаллергенной. В период цветения растений рекомендуется носить защитные очки или линзы. Не стоит дотрагиваться до глаз немытыми руками. Если на глазах необходимо провести манипуляции, они должны совершаться чистыми руками в перчатках. Также следует проводить профилактику гельминтозов:

• соблюдение личной гигиены;
• мытье овощей и фруктов, термическая обработка мяса и рыбы;
• исключение контакта с больными паразитарными заболеваниями.

При первых симптомах аллергического кератита стоит обратиться к врачу для предотвращения перехода заболевания в хроническую форму.

Лечение

Лечения эрозии роговицы базируется на двух принципах:

восстановление эпителий; увлажнение его поверхности.

Лекарственные средства

В ходе лечения медики обычно назначают следующие препараты:

Кератопротекторы: мази (на ночь) и капли (в течение дня). Антибактериальные препараты в виде гелей и капель (чтобы не присоединилась другая инфекция). Антигистаминные и гормональные препараты. Лекарства, направленные на улучшение обменных процессов. Препараты на основе натуральной слезы для профилактики рецидивов.

Процесс лечения занимает от пяти до пятнадцати дней в зависимости от обширности поражения.

Как оказать первую помощь?

Поскольку главной причиной появления эрозии является попадание в глаз инородного тела, необходимо знать, как оказать себе первую помощь. Если отсутствует возможность срочной врачебной помощи, больному необходимо:

Промыть глаз большим количеством солевого раствора, физраствора или чистой воды. Для промывания можно сделать ванночку или использовать стакан. Поморгать глазами несколько раз, чтобы удалить остатки инородного тела.

При этом категорически нельзя:

Тереть глаз рукой. Пытаться самостоятельно удалить крупное инородное тело, препятствующее закрыванию глаза. Прикасаться к глазному яблоку любыми предметами (пинцетом, ватной палочкой, уголком носового платка). Самостоятельно проводить лечение.

Препараты для глаз должен назначать только лечащий врач. Даже у солевых капель есть свои противопоказания: при некоторых глазных заболеваниях данный препарат применять нельзя.

Если заживление эпителия не происходит, пациенту потребуется помощь глазного хирурга. Кератопластика предполагает удаление эпителия роговицы с помощью эксимерного лазера и воздействия на боуменову оболочку.

Осложнения

При любых повреждениях глаз следует срочно обратиться к врачу. Невыявленная вовремя эрозия роговицы может повлечь серьёзные проблемы со зрением.

Эрозию нередко сопровождает такое осложнение, как неоваскуляризация роговиц. Оно может возникнуть по причине инфицирования глаз, которое нередко сопровождает эрозию, а также вследствие неправильного или бесконтрольного пользования контактными линзами.

Если не начать вовремя лечение, деструктивные процессы остановить почти невозможно.

Неоваскуляризация роговицы сопровождается патологическим разрастанием её сосудов. У человека ухудшается зрение, появляются зрительные помехи. На начальных стадиях осложнение может быть остановлено, если эффективно проведена керопластическая терапия, которая способна предотвратить помутнение роговицы. Тяжесть повреждения глазного яблока видна не сразу. Спрогнозировать в первые дни, каков будет исход, практически невозможно. Иногда требуется пересадка роговицы.

В случае подобного осложнения наиболее эффективным методом лечения эрозии роговицы является кератопластика. Помутнение роговицы, вызванное эрозией, способствует ухудшению зрения. Такая патология по величине и интенсивности разделяется на пятна, бельма и облачка. Облачка — это помутнения серого цвета, имеющие ограничения. Они при осмотре едва видны.

Возникшее в случае эрозии помутнение роговицы при несвоевременном лечении способно вызвать потерю зрения. В таких случаях нужно действовать немедленно. И единственным выходом становится кератопластика — пересадка роговицы. Эта хирургическая операция подразумевает замену повреждённого участка роговицы донорским. Такой способ лечения помогает восстановить повреждения и улучшить зрение. Если помутнение роговицы вызвано инфекцией или химическим ожогом, то пересадка поможет остановить процесс потери зрения.

Кератопластика до и после

Профилактика

Эрозии роговицы можно избежать, если постоянно заботиться о безопасности глаз. Профилактика — лучший способ предотвращения любого недуга. Если человек хочет сохранить своё зрение, он должен избегать любых глазных травм при работе с химическими веществами и неукоснительно соблюдать меры безопасности.

Для профилактики вторичного воспаления местно применяют антибактериальные препараты: левомицетин 0,25% и сульфацил-натрия 10-20%.

После восстановления эпителия роговицы назначают капли на основе натуральной слезы в течение длительного времени для профилактики возникновения рецидивирующей эрозии роговицы.

Атрофия зрительного нерва может привести к слепоте. Так что узнавайте симптомы и своевременно лечите данное заболевание.

Как выражается миопия слабой степени, указано в данной статье.

Причины косоглазия у детей: https://eyesdocs.ru/zabolevaniya/kosoglazie/detej-pochemu-voznikaet-i-kakim-obrazom-lechitsya.html

Профилактика помутнений роговицы после эксимер–лазерной ФРК

О статье

958

Рубрика: Общие статьи

Авторы: Золотарев А.В. , Спиридонов Е.А. , Клюева З.П.

Prevention for haze formation after PRK A.V. Zolotarev, Ye.A. Spiridonov, Z.P. Klyueva

A 118 cases control–match study revealed that intraoperative MMC applications in PRK decrease haze formation in about ten times with no complications noted during 8–16 months follow–up. Одной из основных проблем фоторефракционной кератэктомии (ФРК) остается замедленное достижение конечного результата лечения. Процесс стабилизации рефракции длится несколько месяцев и иногда сопровождается регрессом и/или появлением субэпителиального помутнения стромы роговицы, получившего название «хейз» или «флер». От истинных помутнений роговицы «хейз» отличается, в первую очередь, доброкачественным течением: развиваясь в течение первых месяцев после ФРК и достигая максимальной интенсивности, он претерпевает спонтанное обратное развитие, сохраняясь окончательно в 1,3–6% случаев [5]. По данным конфокальной микроскопии, «хейз» развивается в результате отложения гликозаминогликанов, синтеза коллагена, пролиферации и миграции активированных кератоцитов в поверхностные слои стромы в зоне фотоабляции, то есть представляет собой субэпителиальный фиброз [2,5,6,14,15]. Традиционное длительное применение кортикостероидных препаратов после ФРК позволяет не только снижать интенсивность и частоту развития «хейза», но и в какой–то степени управлять послеоперационной динамикой рефракции [8]. Вместе с тем нередко помутнения роговицы в зоне фотоабляции оказываются более стойкими и интенсивными, требуя более активного лечения: медикаментозного, лазерного или даже хирургического [2,4,12]. Выраженные помутнения, резистентные к лечению, встречаются не столь часто. Однако даже умеренный преходящий «хейз» за время своего существования приводит к снижению некорригированной остроты зрения, частичному возврату исходной рефракции, понижает наилучшую корригируемую остроту зрения и контрастную чувствительность [2,8,12], ухудшая качество жизни пациентов. Именно проблема помутнений роговицы, наряду с болевым синдромом и медленным достижением оптического эффекта, делают ФРК намного менее популярной методикой по сравнению, например, с LASIK. В то же время трудно отрицать меньшую травматичность и потенциальную опасность ФРК, как нехирургической методики. С учетом пролиферативной природы «хейза» [2,15] особого внимания заслуживает история применения в офтальмологии различных медикаментов, угнетающих пролиферацию. Применение цитостатических препаратов в свое время произвело революцию в лечении целого ряда глазных болезней [7,9,13,16,18,21]. Особенно популярным препаратом из группы цитостатиков в настоящее время является Митомицин–С (ММС) [18]. ММС – противоопухолевый антибиотик, нарушающий образование связи между аминокислотами аденином и гуанином при синтезе цепи ДНК, поэтому к препарату более всего чувствительны быстро делящиеся клетки (опухоли, пролиферирующие фибробласты). В офтальмологии ММС давно и очень активно применяется местно в хирургии глаукомы [13,16,18], хирургии птеригиума [21], при лечении глазного пемфигуса [9], весеннего катара [7]. В хирургии глаукомы и птеригиума он применяется в виде аппликаций, при пемфигусе ММС вводится под конъюнктиву, а для лечения весеннего катара – в каплях. Антипролиферативная активность ММС нашла применение и в рефракционной хирургии. Для лечения выраженного субэпителиального фиброза после ФРК P.A.Majmudar et al. [14] применяли механическую скарификацию помутнений роговицы с последующей аппликацией целлюлозной губки, пропитанной раствором ММС, аналогично методике интраоперационного применения этого препарата в хирургии глаукомы. Возможность предотвращения помутнений роговицы после ФРК при помощи ММС была неоднократно показана в эксперименте [14]. Помимо положительных качеств, цитостатические препараты известны своей токсичностью. Между тем, развитие лекарственных осложнений, как правило, – вопрос дозировки. В литературе показаны такие местные побочные эффекты применения высоких концентраций ММС (0,04% и выше), как отек, лизис, перфорация роговицы и склеры, ирит, вторичная глаукома [10,11,17]. В то же время многие авторы описывают вполне безопасное применение ММС в данной концентрации [13,16,18]. Концентрация препарата 0,02% и экспозиция его в течение 2 минут с последующим тщательным промыванием зоны аппликации указанных осложнений не вызывает, оставаясь по–прежнему высокоэффективной [14]. В соответствии с вышеизложенным целью нашей работы являлось изучение безопасности и эффективности профилактического применения ММС для предупреждения развития поздних помутнений роговицы после ФРК. Материалы и методы Эксимер–лазерная ФРК с интраоперационным применением ММС была выполнена на 354 глазах (209 пациентов). 301 глаз был прооперирован по поводу миопии. Из них в 12 глазах имела место миопия слабой степени, в 115 – средней степени, в 156 – высокой степени, в 18 глазах – «экстремальная» миопия со сфероэквивалентом более 10 D. По поводу гиперметропии, гиперметропического астигматизма и смешанного астигматизма было прооперировано 33 глаза. Кроме того, выполнено 20 повторных ФРК по поводу остаточной миопии после традиционной ФРК. Данные всех 209 пациентов (354 глаза), прооперированных с применением ММС, послужили для оценки влияния данного препарата на течение раннего послеоперационного периода после ФРК, а именно: на сроки эпителизации и на вероятность появления ранних осложнений. Для изучения отдаленных результатов применения ММС из общего числа глаз была выделена группа пациентов (118 глаз 85 пациентов) со сроком наблюдения более 8 месяцев (от 8 до 16 месяцев, средний срок наблюдения 11,6±0,48 месяцев). Возраст этих пациентов (33 мужчины и 85 женщин) составлял от 18 до 53 лет (средний возраст 30,0±1,43 лет). В 30 глазах имела место миопия средней степени (по сфероэквиваленту рефракции), в 88 глазах – миопия высокой степени. Средний сферический компонент абляции у пациентов опытной группы составил 6,13±0,33D (от 3,25D до 10,75D), при миопии средней степени 4,37±0,43D (от 3,25D до 5,85D) и при миопии высокой степени 7,89±0,24D (от 6,10D до 10,75D). Средний цилиндрический компонент составил 1,75±0,20D (от 0,00 D до 5,25D). Средняя глубина абляции – 107,31±5,02 мкм (от 77 до 175 мкм). Контролем служила группа пацинетов – 118 глаз, отобранных из 1900 глаз, прооперированных ранее без применения ММС. Параметры каждого контрольного глаза были подобраны с максимальным соответствием параметрам определенного глаза в опытной группе (попарно). Средний сферический компонент в контрольной группе составил 6,06±0,33D (от 3,25D до 11,00D), при миопии средней степени 4,54±0,37D (от 3,25D до 6,00D) и при миопии высокой степени 7,90±0,27D (от 6,10D до 11,00D); средний цилиндрический компонент 1,35±0,24D; глубина абляции 105,70±5,32 мкм. Таким образом, общая численность групп, срок наблюдения, сферический и цилиндрический компоненты абляции, глубина лазерного воздействия в опытной и контрольной группах были идентичны: в каждой паре «опыт–контроль» сферический компонент различался не более, чем на 0,75D, цилиндрический компонент – не более, чем на 1,25D, глубина абляции – не более, чем на 15 мкм, возраст – не более, чем на 7 лет. Такой парный метод имеет ряд преимуществ перед методом создания опытной и контрольной групп из случайно взятых данных и позволяет максимально точно провести сравнение. Процедура ФРК была стандартной: после эпибульбарной анестезии (0,5% раствор дикаина) производилась механическая деэпителизация при помощи закругленного лезвия. Фотоабляция роговицы выполнялась на эксимерном лазере (LaserScan 2000, Laser Sight Technologies Inc., США), использующем алгори; энергия импульса 3–5 мДж, частота 100 Гц, диаметр пятна 0,8 мм, распределение энергии в луче по Гауссу. В опытной группе после абляции на строму роговицы на 2 минуты накладывалась круглая губка диаметром 7 мм, пропитанная 0,02% раствором ММС. В контрольной группе – губка, смоченная 0,9% раствором натрия хлорида. Роговица промывалась 20 мл 0,9% NaCl, закапывались антибактериальные и противовоспалительные капли Макситрол (Alcon), Наклоф (Сiba Vision) и устанавливалась стерильная мягкая контактная линза Soflens 66 (Baush&Lomb). Послеоперационное лечение было традиционным: инстилляции антибактериальных (Тобрекс, Alcon) и противовоспалительных капель (Наклоф) до полной эпителизации роговицы и снятия контактной линзы, далее инстилляции кортикостероидных препаратов (Дексаметазон, Santen) по схеме (3 недели – 4 раза в день, 3 недели – 3 раза в день, 3 недели – 2 раза в день и 3 недели – 1 раз в день). Объем обследования пациентов был стандартным и включал в себя визометрию, рефрактометрию (до и после циклоплегии), кератотопографию, бесконтактную тонометрию, кератометрию, ультразвуковую биометрию и пахиметрию и осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. После операции осмотры проводились ежедневно в течение 5–7 суток после ФРК, затем 1 раз в 1–3 месяца до завершения наблюдения. Результаты и обсуждение Непосредственные результаты и осложнения В данном исследовании (354 случаев) мы не наблюдали ни одного осложнения, связанного с применением ММС. Вероятно, в дальнейшем, при большем количестве наблюдений какие–то минимальные осложнения все же будут отмечены. Поэтому в настоящее время мы не утверждаем, что частота осложнений равна нулю, а оцениваем ее, как, по крайней мере, менее 0,28%. Сроки эпителизации в опытной и контрольной группах были одинаковы. В подавляющем большинстве случаев полная эпителизация наступала на 3–4 день (опытная группа – 3,71±0,12 суток, контрольная группа – 3,60±0,14 суток). Статистически достоверной разницы (t тест Стьюдента) в сроках эпителизации между группами не наблюдалось (Р>0,45). Отсутствие влияния ММС на скорость эпителизации объясняется тем, что эпителизация роговицы происходит преимущественно за счет миграции клеток эпителия к центру роговицы от лимба, где располагаются стволовые эпителиальные клетки. Эта область в ходе вмешательства не подвергается воздействию ММС, поэтому митотическая активность эпителия не угнетается, а влияние ММС на миграцию эпителиоцитов весьма сомнительно. Отдаленные результаты В течение 8–16 месяцев наблюдений была исследована динамика помутнений роговицы и рефракционные результаты. Интенсивность «хейза» оценивалась при биомикроскопии роговицы по классификации I. Kremer et al. [12]. Поскольку степень помутнения роговицы сначала постепенно нарастает, а затем со временем уменьшается, для каждого глаза она оценивалась дважды: на момент максимального развития «хейза» и при завершении послеоперационного наблюдения после очевидной стабилизации рефракции, остроты зрения и биомикроскопической картины. Частота возникновения помутнений (учитывалась любая степень, в том числе едва видимый «хейз» 0,5 степени) в момент максимального их проявления была в контрольной группе в 10,5 раз выше, чем в опытной группе, а на момент завершения наблюдения в контрольной группе была в 8,5 раз выше, чем в опытной группе (табл. 1, рис. 1). Оценка достоверности различий между опытной и контрольной группами показала исключительно высокую статистическую значимость (P Средняя степень помутнения на момент его максимального развития в опытной группе составила 0,05±0,052 балла и была в 7,4 раза ниже, чем в контрольной (0,37±0,098 балла), P Средняя степень «хейза» по окончании наблюдения в опытной группе составила 0,017±0,024 балла и была ниже, чем в контрольной группе (0,089±0,042 балла) в 5,2 раза (P Критериями сравнения отдаленных оптических результатов стандартной ФРК и ФРК с ММС служили безопасность, предсказуемость и эффективность рефракционного воздействия [20]. Под безопасностью рефракционной операции понимается количество глаз (в процентах от общего), лучшая корригированная острота зрения (ЛКОЗ) которых в результате лечения снизилась на 1, 2 или более строк тест–таблицы. Снижение ЛКОЗ после операции встречается преимущественно при коррекции высоких степеней аметропий и связано с возникновением помутнений роговицы, а также, вероятно, с изменением размера изображения на сетчатке и с появлением или усилением оптических аберраций высшего порядка (табл. 2). С другой стороны, в значительном количестве случаев отмечено существенное повышение ЛКОЗ по сравнению с исходной (табл. 3). Предсказуемость рефракционной операции оценивается по количеству глаз (в процентах от общего), в которых отклонение достигнутой рефракции от расчетной не превышает определенной величины (например, ±0,5D, ±1,0D) [20] (табл. 4). Эффективность рефракционной операции определяется [20], как количество глаз, достигших остроты зрения без коррекции, равной или выше 0,5; 0,8 и 1,0 (табл. 5). Необходимость особого изучения «максимального хейза», то есть помутнений роговицы на высоте их проявления, связано с тем, что цифры частоты помутнений после ФРК, обычно представляемые в литературе, относятся главным образом к окончательным результатам лечения. Частота таких помутнений относительно невелика. Однако имея в виду качество жизни пациентов после ФРК и скорость достижения желаемого рефракционного эффекта, необходимо оценивать «гладкость» периода реабилитации. Большое значение имеет, появлялся ли «хейз» у данного пациента после операции, полностью исчезнув к концу периода наблюдения, или его не было вовсе, что говорит о совершенно разном течении послеоперационного периода. Частота «максимального хейза» в нашем исследовании относительно высока, потому что, во–первых, исследуемые группы состоят в основном из глаз, прооперированных по поводу миопии высокой степени, а во–вторых, – потому что учитывалась любая, даже минимальная степень помутнений. Кроме того, меньшая частота помутнений при использовании ММС позволяет облегчить схему лечения кортикостероидными препаратами без риска возникновения «хейза». Своевременный отказ от стероидной терапии, естественно, позволяет избежать характерных для нее осложнений. Несмотря на невысокую статистическую значимость различий в показателях между группами (0,05 Среди описанных к настоящему времени вариантов эксимер–лазерной коррекции зрения (ФРК, ЛАСИК, ЛАСЕК, РЭИК) методика ФРК занимает не доминирующее, но стабильное положение, обладая рядом преимуществ, таких как малая травматичность и простота техники, сравнительно невысокая себестоимость. Вместе с тем ФРК свойственны серьезные недостатки: болевой синдром, относительно медленное восстановление остроты зрения, вероятность развития помутнений роговицы. Использование современных лазеров с более «мягкими» параметрами абляции и применение в послеоперационном периоде контактных линз позволяет радикально уменьшить болевой синдром, сократить сроки восстановления зрения и избежать раннего помутнения роговицы [1]. Поздние помутнения («хейз») до настоящего времени остаются проблемой, в связи с чем большинство офтальмологов отдают предпочтение ЛАСИК, несмотря на осложнения, возможные в результате хирургического формирования лоскута. Внедрение новых технологий формирования поверхности фотоабляции заставило в последние годы вновь акцентировать внимание на некоторых преимуществах ФРК перед лазерно–хиругическими методиками. Эта точка зрения была недавно сформулирована признанным экспертом рефракционной хирургии Маргарет МакДональд: «Нет смысла закрывать прекрасную работу лазера лоскутом» [3], поскольку роль роговичного лоскута в индуцировании дополнительных оптических аберраций все более очевидна. Методика ФРК, в чистом виде или модифицированная (ЛАСЕК), снова привлекает внимание офтальмологов и, не исключено, могла бы даже занять лидирующие позиции, если бы не высокая вероятность возникновения помутнений роговицы. Рефракционные результаты ФРК с ММС в сравнении с традиционной ФРК выглядят несколько более предпочтительными. Применение ММС, ингибируя пролиферацию, не только предотвращает образование помутнений, но и способствует более стабильному оптическому эффекту. Логично предположить, что под действием ММС форма роговицы после завершения всех репаративных процессов меньше отличается от поверхности, полученной непосредственно после абляции. Результаты наших исследований позволяют рассчитывать в перспективе на качественное изменение отношения к модифицированной ФРК. Это представляется особенно интересным в свете развития новых перспективных технологий фотоабляции (топографически ориентированной и основанной на данных волнового фронта), особенно чувствительных к послеоперационным изменениям, вызываемым репаративными процессами. Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что интраоперационные аппликации ММС при эксимер–лазерной ФРК, не вызывая при адекватной дозировке осложнений, радикально снижают частоту и интенсивность помутнений роговицы. Возможность решить основную проблему ФРК – помутнения роговицы – позволяет поднять модифицированную таким образом методику на качественно новый уровень, и рассматривать ее, как более безопасный и эффективный способ коррекции аметропии. Выводы 1. Митомицин–С (0,02% раствор) при аппликациях в течение 2 минут на зону фотоабляции роговицы не вызывает осложнений. 2. Аппликации ММС, не затрагивающие лимба, не замедляют эпителизацию центрального дефекта эпителия роговицы. 3. Интраоперационное профилактическое применение ММС при ФРК статистически достоверно снижает частоту возникновения помутнений в 8 раз, а их степень – в 5 раз. 4. Применение ММС повышает (с малой достоверностью) безопасность, предсказуемость и эффективность ФРК. Литература 1. Клюева З.П., Золотарёв А.В., Спиридонов Е.А. // тезисы 7 Съезда офтальмологов России, ч 2. – стр. 22. 2. Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы // М., Медицина, – 1998г. – стр.134–138. 3. Липнер М. Технология WaveFront: оценка результатов. // EyeWorld – №3. – стр.18–19. 4. Морозов В.В., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней // Медицина. – 1998г. – стр.125–127. 5. Румянцева О.А., Ухина Т.В. Изучение патогенеза гиперплазии эпителия и регресса рефракции после фоторефракционной хирургии. // Клиническая офтальмология. – Т1. – № 4. – стр.101–104. 6. Фёдоров А.А., Куренков В.В., Каспаров А.А., Полунин Г.С. Особенности регенераторных процессов в роговице после фоторефракционной кератэктомии. // Тезисы докладов 7 съезда офтальмологов России. – ч 2. – стр. 49. 7. Akpek Е.К., MD, Hasiripi Н., MD., Christen W.G. ScD, Kalayci D., MD. A Randomized Trial of low–dose, Topical Mitomycin–C in the Treatment of Severe Vernal Keratoconjunctivitis. // Ophthalmology. – 2000 – 107. – 2. – p 263–270. 8. Brunette I., MD, FRCPC, Gesset J., OD, PhD, Boivin J.–F., MD, ScD, Pop M., MD, FRCPC, Thompson P., MD, FRCPC, Lafond, G.P. MD, FRCPC, Makni H., MD. Functional Outcome and satisfaction after PRK. // Ophthalmology. – 2000. – 107. – p 1790–1795. 9. Donnenfeld E.D., Perry H.D., Wallerstein A., et al. Subconjunctival Mitomycin C for Treatment of Ocular Cicatricial Pemphigoid. // Ophthalmology – 1999. – 106. – p72–79 10. Dougherty P.J., Hardten D.R., Lindstorm R.L. Corneoscleral melt after pterygium surgery using a single intraoperative application of mitomycin–C. // Cornea 1996. – 15. – p. 537–540. 11. Fujitani A., Hayasaka S., Shibuya Y., Noda S. Corneoscleral ulceration and corneal perforation after pterygium excision and topical mitomycin–C therapy. // Ophthalmologica – 1993. – 203. – p. 162–164 12. Kremer I., MD, Kaplan A., MD, Novikov I., PhD, Blumental M., MD. Pattern of Late Corneal Scarring after Photorefractive Keratectomy in High and Severe Myopia. // Ophthalmology. – 106. – 3. – p 467–473. 13. Lanzl I.M., MD, Wilson R.P., MD, Dudley D., MD, Augsburger J.J., MD, Aslandes I.M., MD, Spaeth G.L., MD. Outcome of Trabeculectomy with Mitomycin–C in the Iridocorneal Endothelial Syndrom. // Ophthalmology. – 107. – 2. – p 295–302. 14. Majmudar P.A., MD, Forstot L.S., MD, Dennis R.F., MD, Nirankari V.S., MD, Damiano R.E., MD, Brenart R., OD, Epstein R.J., MD. Topical Mitimycin–C for Subepithelial Fibrosis after Refractive Corneal Surgery. // Ophtalmology. –2000. – 107. – p 89–94. 15. Moller–Pedersen T., MD, PhD, Cavanagh H.D., MD, PhD, Perol W.M., PhD, Jester J.V., PhD Stromal Wound Healing Explains Refractive Instability and Нaze Development after Photorefractive Keratectomy: A 1–year confocal microscopic study. // Ophthalmology. – 2000. – 107. – p 1235–1245. 16. Palmer S.S. Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy. // Ophthalmology – 1991. –98. – p. 317–321. 17. Rubinfeld R.S., Pfister R.R., Stein R.M., et al. Serious complications of topical mitomycin–C after pterygium surgery. // Ophthalmology – 1992. – 99. – p 1647–1654. 18. Sidoti P.A., MD, Belmonte S.J., MD, Liebmann J.M., MD, Ritch R., MD. Trabeculectomy with Mitomycin–C in the Treatment of Pediatric Glaucomas. Ophthalmology. – 107. – 3. – p 422–430. 19. Tabbara K.F., MD, El–Sheikh H.F., MD, Sharara N.A., MD Aabed B., BSc. Corneal Haze among Blue Eyes and Brown Eyes after Photorefractive Keratectomy. // Ophthalmology. – 106. – 11. – p 2210–2216. 20. Waring G.O.III. Standart graphs for reporting refractive surgery. // J.Refractive Surg. – 2000. – 16. – p 459–466. 21. Wong V.A., MD, Law F.C.H., MD, FRCSC. Use of Mitomycin C with Conjunctival Autograft in Pterygium Surgery in Asian–Canadians. // Ophthalmology – 1999. – 106. – p 1512–1515.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Выводы

Итак, эрозия роговицы глаза – заболевание, которое хорошо поддаётся лечению, если начать его своевременно. Запущенные случаи чреваты таким осложнением, как кератит. А это уже ведёт к потере зрения, и здесь понадобится хирургическая операция с заменой повреждённого участка роговицы. Чтобы избежать таких последствий, соблюдайте меры предосторожности, берегите глаза от травм, а в случае повреждения роговицы немедленно обращайтесь за медицинской помощью к специалистам.

Также не стоит упускать из виду такие заболевания, как синдром ленивого глаза и отслоение сетчатки.