Актуальность проблемы

Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) — одна из самых распространенных патологий верхних отделов желудочно-кишечного тракта, по данным разных источников, данное нарушение занимает 50-90% от всех заболеваний ЖКТ. Более того, за последние годы прослеживается рост количества заболевших. У пациентов с дуоденогастральным рефлюксом нередко также диагностируется хронический гастрит, в том числе рефлюкс-гастрит типа С, щелочной гастрит, язвенная болезнь желудка, функциональная диспепсия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ, пищевод Барретта, дуоденостаз, дисфункция сфинктера Одди, постхолецистэктомический синдром, рак желудка и целый ряд других заболеваний.

Следует знать, что ДГР способен привести к тяжелому гастриту и эзофагиту, стать причиной метаплазии желудка и пищевода, а также плоскоклеточного рака пищевода, который развивается на фоне метаплазии; это подтверждено клиническими исследованиями.

Таким образом, в результате патологического рефлюкса дуоденального содержимого в желудок течение многих органических и функциональных патологий ЖКТ может осложняться. Поэтому огромное значение должно уделяться своевременной диагностике, правильной клинической интерпретации и адекватной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной коррекции показано хирургическое вмешательство, целью которого является укрепление пилорического жома, а также снижение количества забрасываемой желчи в желудок.

Есть данные о том, что на фоне ДГР желудка часто развиваются симптомы поражения системы дыхания, появляется синдром боли в грудной клетке, который не связан с коронарной патологией. Кроме того, у некоторых пациентов дуоденогастральный рефлюкс может вызвать рецидивирующий катаральный фарингит и пароксизмальный ларингоспазм. Однако у трети больных диагностируется «чистый» дуодено-гастральный рефлюкс, в этом случае можно говорить об изолированном диагнозе.

Причины дуодено-гастрального рефлюкса

• несостоятельность сфинктера: дуоденальное содержимое через пилорический и нижний сфинктеры пищевода способно попадать в желудок и пищевод;
• антродуоденальная дисмоторика — при которой координация между пилорическим и антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой нарушается, что влияет на направление движения дуоденального содержимого.
• анатомические особенности в зоне ДПК, в результате чего развивается хроническое нарушение дуоденальной проходимости; это приведет к развитию дуодено-гастрального рефлюкса (артериомезентериальная компрессия, рубцовые изменения связки Трейца, спайки в зоне луковицы ДПК);
• вследствие хирургического удаления привратника отсутствует естественный антирефлюксный барьер.

Причины ГЭРБ

Есть две основные причины ГЭРБ:

• связанная с нижним сфинктером пищевода
• связанная с непереносимостью молочного белка

Также рефлюкс у детей часто бывает связан с функциональными нарушениями нервной системы и диафрагмы.

Нижний сфинктер пищевода.

Этот сфинктер, или клапан, расположен у основания пищевода у входа в желудок. Его функция – пропустить поступающую пищу и закрыться, чтобы не дать возможности для обратного движения содержимого желудка. У некоторых детей этот клапан может быть недостаточно развит при рождении, в особенности у недоношенных детей. Это может привести к рефлюксу. По мере роста ребенка клапан будет развиваться и укрепляться, и к моменту достижения 12 месячного возраста, клапан в большинстве случаев исправно выполняет свою функцию.

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ)

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) — это патологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих белки коровьего молока (БКМ), в основе которой лежат иммунные механизмы. Термин «непереносимость коровьего молока» включает в себя также непереносимость лактозы. По оценкам, до 40% детей с умеренной/тяжелой рефлюксной болезнью имеют аллергию на белок коровьего молока. Чем раньше диагностируется АБКМ, тем лучше результат для ребенка. Чем дольше ребенок подвергается воздействию аллергена, тем больше негативное воздействие на пищеварительную и иммунную системы ребенка. Такие дети нуждаются в дополнительном обследовании у педиатра.

Функциональные причины рефлюкса у детей

Гипертонус задних шейных, кивательных мышц, компрессия кранио-вертебрального перехода могут приводить к нарушению иннервации желудка, кишечника, вызывать раздражение мышц глотки и быть причиной гастроэзофагеально-рефлюксной болезни у детей.

Гипертонус диафрагмы также может создавать избыточное давление на желудок и вызывать рефлюкс.

Остеопатическое лечение позволяет исправить эти нарушения и помогает справиться с рефлюксом у детей без применения лекарственных средств. Подробнее

Остеопатическое лечение позволяет исправить функциональные нарушения шеи и диафрагмы у ребенка и помогает справиться с рефлюксом у детей без применения лекарственных средств

Патогенетический механизм развития осложнений при ДГР

Желчь в составе рефлюксата при патологическом дуодено-гастральном рефлюксе ретроградно поступает из ДПК в органы, расположенные выше — желудок с пищеводом. Желчные кислоты, трипсин, лизолецитин — составляющие дуоденального содержимого — повреждают слизистую оболочку. Наиболее агрессивным действием при забросе дуоденального содержимого обладают желчные кислоты. Сегодня уже доказано, что при кислом рН среды лизолецитин и конъюгированные желчные кислоты (прежде всего тауриновые конъюгаты) сильнее повреждают слизистую желудка и пищевода, что определяет синергизм этих компонентов с соляной кислотой в развитии эзофагита и гастрита.

Неконъюгированные желчные кислоты и трипсин обладают более токсичным действием при слабощелочном и нейтральном рН, повреждающий эффект при дуодено-гастральном рефлюксе увеличивается при медикаментозном подавлении кислого рефлюкса. Их токсичность большей частью вызвана ионизированной формой, благодаря чему кислоты легко проникают через слизистую пищевода и желудка. Исходя из этого вполне объяснимо отсутствие адекватного ответа у 15-20% пациентов при монотерапии антисекреторными препаратами, если не будет учтен имеющийся дуодено-гастральный рефлюкс.

В результате действия на слизистую желудка желчных кислот, содержащихся в желчи, в течение длительного времени возникают изменения поверхностного эпителия желудка дистрофического и некробиотического характера, что ведет к развитию рефлюксгастрита — гастрита С. При имеющейся инфекции Нelicobacter pylori повреждающее действие рефлюксата на слизистую желудка возрастает. При наличии ДГР происходит заброс агрессивного содержимого в вышележащие отделы, что становится причиной нарушений в работе пищеварительной системы, воздействию подвергается мембранное и полостное пищеварение, возможность всасывания пищевых ингредиентов с микроэлементами и витаминами, изменяется водный баланс.

Признаком негативного воздействия ДГР являются признаки атрофии, метаплазии и дисплазии, это представляет опасность из-за риска развития рака желудка или пищевода. Кроме того, желчь в сочетании с панкреатическим соком из-за своей агрессивности разрушающе действует на слизистый барьер в желудке, при этом обратная диффузия водородных ионов усиливается. В результате этих процессов возникают эрозивные и язвенные поражения слизистой оболочки желудка.

Причины скопления желчи в желудке

Врачи называют несколько причин, которые могут спровоцировать выброс желчи в желудок.

1. Физиологические нарушения. Гастродуоденальный рефлюкс может развиться на основе врожденной патологии, именуемой как «загиб жёлчного».
2. Доброкачественные и злокачественные новообразования. Только опытный и квалифицированный гастроэнтеролог сможет диагностировать наличие новообразований на основе анализа обследования и жалоб больного. После проведения процедур пальпации, гастроскопии и УЗИ доктор назначает необходимое лечение.
3. Хирургическое вмешательство. Перенесённая недавно операция также может стать причиной гастродуоденального рефлюкса. Если во время хирургического вмешательства были затронуты или повреждены слизистые оболочки желудка, это может спровоцировать выброс желчи, в результате чего и вызывается воспаление и эрозии.
4. Скрытый хронический дуоденит. Чаще всего пациент может даже не знать о наличии у себя хронической стадии дуоденита, поскольку не наблюдает у себя никаких острых симптомов, однако после приема пищи такие пациенты склонны испытывать чувство изжоги или частое вздутие живота. Именно такие симптомы указывают на неправильную работу пищеварительной системы и скрытое воспаление двенадцатиперстной кишки, вызванное обильным скоплением желчи внутри желудка.
5. Беременность. Изменение гормонального фона, вызванное беременностью, также может стать причиной нарушения правильного функционирования пищеварительной системы. По мере развития плода — оказывается значительное давление на двенадцатиперстную кишку, что провоцирует обильную выработку желчи в полость желудка.
6. Хронический гастрит. Любые воспаления хронического типа часто являются причиной рефлюкса, поскольку возникают на фоне нарушения деятельности желчевыводящих путей.
7. Неправильный и малоподвижный образ жизни. Переедание, сидячий образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем, жирной и острой пищей — всё это, несомненно, сказывается на работе всего организма, в частности, на пищеварительной системе.
8. Употребление лекарственных препаратов. При длительном приеме некоторых медикаментов тонус сфинтеров и мышц пищеварительного канала снижается, чаще всего это приводит к развитию дуоденита.
9. Сбой нервной системы. Частые стрессы, срывы и состояние депрессии вызывают нарушения не только ЖКТ, но и общей работы организма.

Гастродуоденальный рефлюкс: причины

Клинические проявления и диагностика дуодено-гастрального рефлюкса

Для ДГР характерно преобладание диспептических проявлений, пациента беспокоит отрыжка кислым содержимым или воздухом, изжога, тошнота, возможна рвота желчью, также появляется горечь во рту, которая не исчезает и даже усиливается при приеме ингибиторов протонной помпы.

Периодические боли в животе чаще схваткообразного характера, они могут возникать вследствие стресса или физической нагрузки.

Чаще дуоденогастральный рефлюкс сочетается с другими заболеваниями ЖКТ, в первую очередь с язвой желудка и ДПК, ГПОД, хроническим холециститом, панкреатитом и др. Соответственно, это отражается на симптоматике рефлюкса, существенно ее маскируя. В «чистом» виде ДГР появляется не так часто.

Дуодено-гастральный рефлюкс, в отличие от «классического» — желудочно-пищеводного рефлюкса кислой природы с изжогой, дисфагией и регургитацией — сопровождается не столь яркими клиническими проявлениями, но чаще проявляются признаки диспепсии. Кроме того, больных беспокоит боль в эпигастральной области, которая становится сильнее после приема пищи.

Диагностика основывается на результатах инструментальных методов обследования.

• Суточная рН-метрия — с ее помощью можно определить профиль внутрижелудочной рН (при наличии желчного гастрита интрагастральная рН>7), а также высоту рефлюкса (тело желудка, антральный отдел, пищевод).
• Билиметрия — дает возможность обнаружить желчные кислоты, сделав соскоб с языка, это будет служить подтверждением имеющейся патологии — дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.
• Ультразвуковое исследование — эхография с водной нагрузкой — при ДГР, когда происходит заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в кислую желудочную среду, то на эхо-граммах периодически, в соответствии с забросом в желудок дуоденального содержимого, наблюдается ретроградное движение жидкости в направлении от привратника к телу желудка и пузырьков газа на эхогенных участках.
• При фиброгастродуоденоскопии наблюдается очаговый отек и покраснение слизистой желудка, его содержимое — желтого цвета, при этом привратник, от куда забрасывается желчь к желудку, зияет.
• На основании биопсии слизистой желудка можно определить гиперплазию ямочного эпителия, а также некроз и некробиоз эпителиальных клеток, выявляется полнокровие и отек собственной пластинки, но при отсутствующих симптомах воспаления. В некоторых случаях возникает атрофия слизистой желудка.
• Для рентгеноскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки характерным подтверждением ДГР считается регургитация бария в направлении от ДПК к желудку.
• Фиброоптическая спектрофотометрия (Bilitec, 2000) — один из самых точных и эффективных диагностических методов при билиарном рефлюксе, в основе которого лежит определение абсорбционного спектра билирубина.
• Радионуклидная билиарная сцинтиграфия с использованием меченного 99mTc меброфенина — неинвазивная методика, способная заменить фиброоптическую спектрофотометрию.
• Чтобы определить причину возникновения ХНДП (хронического нарушения дуоденальной проходимости), результатом которой будет ДГР, рекомендована зондовая дуоденография в условиях гипотонии. При этом по косвенным признакам определяется артериомезентериальная компрессия — АМК, также оценивается высокое стояние дуоденоеюнального угла — в этом случае может быть поражение связки Трейца. С целью определения артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки может быть проведена МСКТ брюшной полости с сосудистой фазой с использованием контрастного вещества, что дает возможность определить угол между верхней брыжеечной артерией и аортой — артериомезентериальный угол. Однако существует более простой метод измерения угла — ультразвуковое исследование с доплеровским датчиком.

Материал и методы

Обследованы 65 детей в стационарных условиях на базе Витебского детского клинического центра с февраля 2015 г. по февраль 2021 г. — 34 девочки и 31 мальчик с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, чувство жжения). Возрастная категория детей была от 5 до 17 лет, средний возраст 13—15 лет.

Критериями включения в исследуемую группу были бессимптомное течение, наличие жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, чувства жжения в эпигастральной области в сочетании с ДГР. Пациенты с отсутствием ДГР в исследуемую группу не включались. В контрольную группу были включены пациенты из смежных отделений (кардиологического, неврологического, аллергологического, пульмонологического) без жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, без ДГР и H. pylori

.

Осуществлен анализ анамнеза (обращали внимание на наличие неопределенных болей в животе с преимущественной локализацией в эпигастральной области, чувство дискомфорта, запаха изо рта, тошноту, рвоту). Выполнялась обработка историй болезни, анкетирование, опрос детей и родителей.

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате ACUSON X300 («Сименс», Германия). Оценивали состояние органов брюшной полости на предмет наличия патологических изменений.

Эзофагогастродуоденоскопию проводили видеогастроскопом Фуджинон 2500 (Япония).

Визуально оценивали желудочное содержимое во время гастроскопии. Принимали во внимание уже окрашенное содержимое желудка, поступление желчи из привратника в полость желудка не учитывали, так как в данном случае сама процедура смогла спровоцировать ретроградное поступление тонкокишечного содержимого. Вид содержимого градировал: от светло-желтого прозрачного (I степень) до ярко-желтого (II степень) и зеленого (III степень) (рис. 1).

Рис. 1. Желудочное содержимое при ДГР: легкая степень тяжести ДГР (а); средняя степень тяжести ДГР (б); тяжелая степень ДГР (в).

Во время гастроскопии учитывали изменение окраски слизистой оболочки желудка (эритема и ее распространенность), наличие геморрагий, эрозий, изъязвлений. С целью повышения диагностической ценности эзофагогастродуоденоскопии применяли методы хромоскопии [8].

Проводили забор четырех биоптатов из антрального и фундального отделов желудка. Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки (два — из тела, два — из антрального отдела желудка) фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине, заливали в парафин по общепринятой методике. Гистологические препараты изучал один патоморфолог, не имеющий информации о результатах эндоскопии. Быстрый уреазный тест выполняли как в контрольной группе, так и в основной путем взятия биоптата из антрального отдела желудка и помещения в среду, содержащую мочевину и индикатор (феноловый красный). Уреаза, преобразуя мочевину в аммиак, повышает рН среды и меняет цвет желтого образца (отрицательный) на красный (положительный). Чувствительность и специфичность данного метода составляют 90% [9].

Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для определения профиля муцинов и типирования очагов кишечной метаплазии в клетках слизистой оболочки желудка использовали реакции с 1% альциановым синим при рН 2,5 (кислые сиаломуцины), ШИК-реакцию на основе стандартной методики с основным фуксином, а также комбинацию методов — альциановый синий (рН 2,5) и ШИК-реакцию.

Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка оценивали согласно визуально-аналоговой шкале полуколичественной оценки морфологических изменений M. Dixon и соавт. [10] по пяти признакам: выраженность хронического воспаления, его активность, обсемененность H. pylori

, наличие атрофии и кишечной метаплазии, выделяя минимальную, умеренную и выраженную степень каждого признака. Детально изучены гистологические изменения слизистой желудка под воздействием желчного рефлюкса и H. pylori .

В контрольную группу вошли 30 детей от 5 до 17 лет, преимущественно в возрасте 14—16 лет, что сопоставимо с основной группой (р

<0,05). Обследуемые дети были из смежных отделений (кардиологическое, неврологическое, аллергологическое, пульмонологическое). Дети из контрольной группы предъявляли жалобы на чувство дискомфорта за грудиной, затруднение дыхания, рецидивирующий кашель, но без жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, без ДГР и <i>H. pylori и выраженных гистологических изменений в биоптатах. Видеогастродуоденоскопию участникам данной группы выполняли для дифференциальной диагностики и исключения патологии желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическая картина была в норме: содержимое полости желудка имело вид прозрачного сока или слизи, окрашивание примесями дуоденального содержимого от желтого до зеленого отсутствовало, слизистая была розовая, блестящая с выраженной складчатостью в области тела желудка, привратник закрыт, отсутствовали эрозивно-язвенные поражения или признаки гиперпластического гастрита. Быстрый уреазный тест у детей контрольной группы был отрицательным.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости в основной группе получены следующие данные: 1 (2%) — дискинезия желчевыводящих путей, 2 (3%) — желчнокаменная болезнь, 4 (6%) — нефроптоз, у остальных детей патологических изменений обнаружено не было. В контрольной группе у 30 (100%) детей патологии выявлено не было. При лабораторных обследованиях (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови — общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, мочевина) изменений не выявлено.

Боли в эпигастральной области выявлены у 28 (43%) детей, гастроэзофагеальный рефлюкс — у 30 (46%), бессимптомное течение отмечено у 18 (28%) детей.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с помощью программ Statistica 6.1 («StatSoft Inc.», США) в таблицах 2×2. Уровень статистической значимости отличий между группами пациентов (р

) оценивали методом определения критерия по Фишеру. Различия считались статистически значимыми при р <0,05, статистически высокозначимыми — при <i>р <0,01.</p>

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса

Консервативное лечение ДГР желудка отличается сложностью, целью терапии является нейтрализация агрессивного воздействия дуоденального содержимого на слизистую желудка и пищевода. Также в задачи лечения входит нормализация пропульсивной способности пищеварительного тракта. Назначения включают прокинетики, антациды, сорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). При желчном рефлюксе терапия сочетается с базисным лечением основного заболевания. При этом огромное значение уделяется соблюдению диеты.

Медикаменты, используемые для устранения ДГР и восстановления моторики ЖКТ:

• антагонисты дофаминовых рецепторов (домперидон, метоклопрамид);
• агонисты 5НТ4 серотониновых рецепторов (тегасерод, мосаприд);
• средства комбинированного воздействия, к ним относятся блокаторы ацетилхолинэстеразы (гидрохлорид итоприда), антагонисты периферических дофаминовых D2 рецепторов, агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин), неселективные блокаторы синтеза NO, агонисты опиоидных периферических рецепторов (тримебутина малеат) и т. д.

Следует учесть, что эритромицин в качестве прокинетика не рекомендован из-за побочных эффектов, цизаприд — не показан в клинической практике из-за вероятности нарушения сердечной проводимости, тегасерод — увеличивает вероятность инфаркта миокарда.

Фармакологическое действие домперидона (D2 антагонист) и метоклопрамида (5 НТ4 агонист и D2 антагонист) связано с блокадой рецепторов дофамина, антагонисты которых вызывают повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, увеличивают сократительную функцию желудка, а также препятствуют релаксации. Кроме того, благодаря антагонистам дофаминовых рецепторов улучшаются эвакуаторная способность желудка и антродуоденальная координация, что способствует устранению дуодено-гастрального рефлюкса.

Важно учесть, что клинические проявления рефлюкса с использованием медикаментозных препаратов уменьшаются, однако носят симптоматический характер. Добиться хороших результатов можно только при функциональных нарушениях, которые привели к ДГР. В остальных случаях консервативная терапия должна сочетаться с хирургическим лечением, способным устранить причину рефлюкса и укрепить пилорический клапан.

Хирургическое лечение дуодено-гастрального рефлюкса

При неэффективности консервативной терапии рекомендовано оперативное лечение, операция при этом проводится в нескольких направлениях:

• Если до вмешательства обнаружены причины ХНДП, что привели к дуодено-гастральному рефлюксу, операция направлена на их устранение. При этом выполняется рассечение связки Трейца, после чего дуоденоеюнальный угол низводится и формируется дуоденоеюнальный анастомоз при АМК. При имеющемся выраженном спаечном процессе проводится дуоденолиз.
• При зиянии привратника выполняется пилоропликация, целью которой является уменьшение ДГР.
• Если есть показания к проведению оперативного вмешательства при ГПОД и калькулезном холецистите хронической формы, показана фундопликация с крурорафией и холецистэктомией.

При всех вышеперечисленных методиках используется лапароскопический доступ — через несколько (3-4) проколов на брюшной стенке.

Техника лапароскопической пилоропликации для уменьшения дуодено-гастрального рефлюкса

Прежде всего проводится ревизия пилородуодальной зоны, и оценивается выраженность спаечного процесса в зоне луковицы ДПК и привратника. Затем необходимо осмотреть связку Трейца, в случае необходимости она пересекается, тем самым улучшается прохождение пищи по двенадцатиперстной кишке. После ее мобилизации по Кохеру, что сделает ее более подвижной и снизит напряжение, накладываются швы в области привратника, что служит для профилактики несостоятельности.

Для пилоропликации поочередно накладываются серозно-мышечные швы симметрично к осе привратника, благодаря подобной методике передняя стенка луковицы ДПК сдвигается в проксимальном направлении, передняя полуокружность привратника погружается в просвет луковицы ДПК. Обычно четырех швов достаточно. Созданный антирефлюксный механизм способен препятствовать ДГР, не нарушая при этом эвакуации из желудка.

При необходимости проводится коррекция ГПОД или выполняется вмешательство на билиарном тракте. Следует помнить, что при лапароскопии возможно выполнение нескольких симультанных операций при наличии патологий в брюшной полости, малого таза или в забрюшинном пространстве, требующих оперативного лечения (киста почки, яичника, нефроптоз, миома и др.).

К настоящему времени нашими специалистами проведено более чем 600 оперативных вмешательств по поводу ГПОД и рефлюкс-эзофагита, а также связанных с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. Накопленный опыт обобщен в 4-х монографиях: «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии», «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Ручной шов в эндоскопической хирургии» и «Технология дозированного лигирующего– электротермического воздействия на этапах лапароскопий». Кроме того, информация опубликована в многочисленных научных публикациях в разных профессиональных рецензируемых научных изданиях — российских и зарубежных.

После вмешательства на коже живота останется лишь несколько разрезов, длина которых не превышает 10 мм. Уже в день операции пациенты могут вставать, разрешается пить, на следующий день можно принимать теплую пищу в жидком виде. Клинику можно покинуть на 1-3 день — возможность выписки зависит от тяжести состояния. Но уже спустя 2-3 недели человек может вернуться к привычному образу жизни. Соблюдение строгой диеты необходимо в ближайшие два месяца, более мягкая разрешена через полгода после вмешательства. В дальнейшем человек, перенесший операцию, может обходится без медикаментов и не нуждается в строгом соблюдении диеты.

По желанию наши пациенты могут перед оперативным лечением пройти полное обследование, по результатам которого будет подобрана оптимальная тактика лечения и метод хирургического вмешательства.

В статье представлены результаты анализа возможных причин развития гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей раннего возраста, принципы дифференциальной диагностики. Рассмотрены современные принципы диетотерапии, фармакотерапии и хирургического лечения ГЭР у детей раннего возраста.

Gastroesophageal reflux in infants

The results of analysis of possible causes of gastroesophageal reflux (GER) in infants, the principles of differential diagnosis are presented. The modern principles of dietotherapy, pharmacotherapy and surgical treatment of GER in infants are examined.

Отсутствие четкого представления о клинической картине гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей раннего возраста, ясных критериев дифференциальной диагностики между этим заболеванием и срыгиваниями, недооценка тяжести осложнений ГЭР и назначение несоответствующей тяжести состояния терапии приводят к хроническому течению заболевания с раннего возраста, снижению качества жизни и в редких случаях даже к инвалидности.

В настоящее время гастроэзофагеальным рефлюксом принято считать непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод вследствие постоянного или преходящего снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение его слизистой оболочки. Традиционно различают физиологический ГЭР, не вызывающий развития рефлюкс-эзофагита, и патологический ГЭР, наличие которого ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с формированием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений.

Клинические симптомы ГЭР существенно отличаются у детей разного возраста и определяются известными анатомо-физиологическими особенностями развития органов пищеварительного тракта. У новорожденных детей форма пищевода воронкообразная с наибольшим сужением в шейной части, до года отсутствует или слабо выражено диафрагмальное сужение, что способствует частому срыгиванию пищи. К моменту рождения ребенка слизистая и подслизистая оболочки пищевода хорошо развиты, а мышечный слой выражен слабо. Формирование полноценной мускулатуры пищевода продолжается в течение всего первого десятилетия жизни ребенка. У новорожденных и грудных детей вход в желудок широкий, дистальная часть пищевода находится выше диафрагмы, наблюдается физиологическая недостаточность кардиального жома, который расположен на уровне диафрагмы или под ней, а преимущественно горизонтальное положение ребенка способствует низкому давлению в нижнем пищеводном сфинктере. В старшем возрасте кардиальный жом смещается относительно диафрагмы ниже в брюшную полость, ножки диафрагмы сокращаются во время вдоха и увеличивают давление в области нижнего пищеводного сфинктера. На первом году жизни у детей отмечается также слабое развитие кругового мышечного слоя кардиального отдела пищевода, недостаточно выражен угол Гиса, а кардиальная часть желудка не полностью охватывается Виллизиевой петлей.

Описанные особенности при гармоничном физическом развитии ребенка первого года жизни и отсутствии сопутствующей патологии, как правило, не приводят к формированию патологического ГЭР. У детей первого года жизни срыгивание рассматривается как эквивалент физиологического ГЭР и признается практически нормальным физиологическим явлением у детей первых месяцев жизни.

Согласно опросу родителей, 948 здоровых детей старше 13 месяцев, количество срыгиваний от 1 до 4 раз в сутки отмечалось у каждого второго ребенка до 3-месячного возраста, в 10-12 месяцев срыгивания отмечались у 5% детей. По данным литературы, пик частоты срыгиваний отмечается в возрасте 4 месяцев (у 67% детей), резко снижается с 61 до 21% в возрасте 6-7 месяцев, и они спонтанно исчезают через 12-18 месяцев после рождения [1, 2].

Патологический ГЭР встречается у детей первого года жизни в 8-10% [3, 4]. Это заболевание может формироваться у детей, родившихся преждевременно, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах, натальную травму шейного отдела позвоночника, страдающих пищевой аллергией и лактазной недостаточностью, а также имеющих отягощенную наследственность по заболеваниям верхних отделов пищеварительного тракта, в частности ГЭРБ. В.Ф. Приворотский (2006) выделил неблагоприятные факторы раннего анамнеза детей с ГЭРБ, среди которых перинатальная патология встречается в 72,5%, отягощенный аллергоанамнез в 49,6% и раннее искусственное вскармливание в 37,4% [5].

В фетальный период внутриутробного развития происходит формирование органов и созревание их функций. Среди недоношенных новорожденных детей (срок гестации меньше 38 недель) при 24-часовой pH-метрии кислый ГЭР диагностируется в 24%, из них у 50% детей с задержкой внутриутробного развития и только у 17% без его задержки [6]. При антенатальном приеме кортикостероидов кислый ГЭР обнаруживается у 41% недоношенных новорожденных (срок гестации больше 34 недель), а в группе детей, антенатально не получавших лечение кортикостероидами, — у 16% [7]. Патологически протекавшая беременность, недоношенность, задержка внутриутробного развития ребенка при наличии клиники срыгивания с большой долей вероятности может свидетельствовать о наличии ГЭР на фоне незрелого нижнего пищеводного сфинктера. Адекватная оценка данной ситуации позволяет своевременно начать проведение комплексной антирефлюксной терапии.

Учитывая топографию ядер блуждающего нерва, иннервирующего пищевод, натальные повреждения шейного отдела позвоночника могут быть одной из причин формирования патологического ГЭР. Такие травмы встречаются наиболее часто (до 86,5%) потому, что в процессе даже нормальных родов наибольшая нагрузка падает именно на шейный отдел позвоночника [8]. Помимо упорных срыгиваний и рвот могут наблюдаться различные деформации позвоночника (кривошея, кифоз и др.), а также болевой синдром, связанный с пассивными движениями в позвоночнике. Рентгенологическое исследование, как правило, подтверждает наличие травмы. Смещения позвонков выявляются у 20% новорожденных с родовой травмой, у 10,4% детей с травмой шейного отдела позвоночника на спондилограммах обнаруживаются признаки подвывиха в среднем атланто-осевом суставе (сустав Крювелье) [8].

У детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока (БКМ) индуцирует развитие рефлюкса в 15-21% наблюдений [9]. БКМ-индуцированный ГЭР не имеет типичной клинической симптоматики, традиционная антирефлюксная терапия малоэффективна, что побуждает проводить дальнейший диагностический поиск, особенно учитывая высокую частоту описываемой патологии [10].

Для лактазной недостаточности характерны учащенный пенистый водянистый стул, абдоминальные колики, а также срыгивания и рвота. Развитие ГЭР при этой патологии обусловлено антиперистальтическими сокращениями тонкой и толстой кишки вследствие нарушения моторики и повышения внутрипросветного давления в кишечнике. При дефиците дисахаридаз нерасщепленные углеводы накапливаются в просвете тонкой кишки, повышается осмотическое давление с избыточным поступлением воды в просвет кишечника. Дисахариды утилизируются микрофлорой, образуется большое количество органических кислот и углекислого газа, что вызывает выраженное закисление внутрипросветного содержимого кишки и усиление моторики [11].

В раннем возрасте ГЭР имеет яркие клинические проявления. Для него характерны срыгивания в сочетании со снижением массы тела, рвота фонтаном, с примесью крови или желчи, респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти, необычные движения головы и шеи (синдром Сандифера), связанные с эпизодами рефлюкса и наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [12].

При детальном изучении синдрома Сандифера с использованием внутрипищеводной рН-метрии, накожной электромиографии и видеозаписи была выявлена статистически значимая связь между сокращением прямых мышц живота с началом эпизодов рефлюкса, а также связь эпизодов рефлюкса с позой ребенка. Предполагается, что сокращение брюшной стенки может индуцировать ГЭР. Исследователи считают, что ГЭР может быть причиной развития синдрома Сандифера даже при отсутствии клинических симптомов рефлюкса, макроскопически выявляемого эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Несмотря на отсутствие типичных симптомов ГЭР и неэффективность консервативной антирефлюксной терапии, синдром Сандифера может исчезнуть (купироваться) после операции фундопликации [13].

Дифференциальный диагноз патологического ГЭР необходимо проводить с пороками развития органов верхнего отдела пищеварительного тракта: врожденным стенозом пищевода, ахалазией кардии, халазией кардии, врожденным коротким пищеводом, удвоением пищевода, пилоростенозом, скользящей хиатальной грыжей нейромышечные заболевания. Результаты эндоскопического исследования, проведенного у детей с жалобами на упорную рвоту с примесью желчи, слизи, крови, показали четкую возрастную динамику выявления пороков развития: в раннем неонатальном периоде у 12% обследованных детей были обнаружены: атрезия пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, атрезия или мембрана двенадцатиперстной кишки, синдром Ледда; в позднем неонатальном периоде у 9% детей были обнаружены пилоростеноз (86%) и ГПОД (14%); у детей в возрасте 1-12 месяцев из пороков развития ЖКТ была диагностирована только ГПОД (5,6%) [14].

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике клинических симптомов врожденного пилоростеноза и пилороспазма (таблица).

Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования ЖКТ с барием. При пилоростенозе выявляется задержка прохождения бария из желудка в кишечник более чем на 12-24 часа, при пилороспазме может быть задержка бария в желудке на 6-9 часов [15]. Клинические симптомы ГЭР могут проявляться при кисте или опухоли средостения, пороках развития сосудов вследствие сдавления пищевода и нарушения его перистальтики. Особую настороженность, несмотря на существующий скрининг, следует проявлять при подозрении на метаболические нарушения.

При ГЭР могут возникать характерные признаки поражения органов, анатомически тесно связанных с пищеводом, так называемые внепищеводные симптомы, но яркая клиническая картина часто уводит в сторону диагностический поиск с максимальным акцентом внимания врача на пораженном органе. Клинические маски ГЭР могут проявляться поражением ЛОР-органов, бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, зубов.

К оториноларингологическим симптомам ГЭР относят постоянное покашливание, чувство першения и охриплости голоса (сиплый плач у грудных детей), боли в ухе, частые отиты. Если для слизистой оболочки пищевода длительность контакта с кислым (рН≤4) рефлюктатом на протяжении 75 минут в течение 24 часов считается нормой, то слизистая оболочка гортанной части глотки выдерживает такой контакт не более 15 минут [16]. Поражение слизистой оболочки гортани и глотки — ларингеальный (фаринголарингеальный) кислый рефлюкс — происходит вследствие заброса содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в глотку по причине несостоятельности верхнего пищеводного сфинктера. Рефлюкс появляется периодически, зависит от образа жизни, чаще возникает в вертикальном положении, изжога не является характерным симптомом, при этом сохранен нормальный клиренс пищевода, эзофагит выявляется редко. Среди детей (возраст 3-34 месяцев) с ларинготрахеомаляцией ГЭР обнаруживался в 87%, в то время как в группе без поражений ЛОР-органов — в 39% [12].

Необходимо помнить, что если на первом году жизни ребенок часто болеет отитами и воспалениями легких при наличии упорных срыгиваний, то существует большая вероятность наличия ГЭР, что требует проведения соответствующего обследования и назначения патогенетической терапии. Среди детей с дыхательными нарушениями выраженный ГЭР при pH-метрии выявлялся в 42% наблюдений, у детей контрольной группы (без дыхательных нарушений) — в 8% [17].

Помимо хронической пневмонии к поражениям бронхолегочной системы при ГЭР относят рецидивирующий и хронический бронхит, формирование бронхиальной астмы. Частота ГЭР при бронхиальной астме у детей 55-80%. Характерными клиническими симптомами считаются приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время или после обильной еды, доказанное сочетание респираторных и эзофагеальных симптомов, положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии, затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную терапию, не атопические варианты бронхиальной астмы. Интересно, что ГЭР может вызывать рецидивирующую пневмонию при отсутствии эзофагита, при этом нормальные результаты рН-мониторирования не исключают диагноз ГЭР как причину рецидивирующей пневмонии [18].

О высоком забросе рефлюктата (как правило, кислого) можно думать при появлении эрозий эмали зубов и быстрому развитию кариеса. К ГЭР-ассоциированным кардиоваскулярным проявлениям относят аритмии (вследствие инициации эзофагокардиального рефлекса) и боли в области сердца.

Среди детей в возрасте старше 1 года, страдающих поражениями пищеварительного тракта, ГЭР встречается в 8,7-17% [5], к его возникновению могут приводить патологические состояния как самого пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, так и нижележащих органов. Ключевую роль отводят нарушениям моторики верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта. Среди детей с хроническим запором поражения пищевода и кардио-эзофагеального перехода выявляются в 45%, зависят от характера патологии толстой кишки и степени выраженности задержки стула, дуодено-гастральный рефлюкс обнаруживается в 77,2%, сопутствует воспалительным изменениям верхнего отдела пищеварительного тракта, способствует развитию щелочного и смешанного ГЭР [19]. Дуодено-гастральный рефлюкс относится к важным патогенетическим факторам формирования ГЭР, является проявлением дискинезии двенадцатиперстной кишки, то есть нарушения ее тонуса, перистальтики и эвакуации. Причиной дискинезии двенадцатиперстной кишки могут быть не только ее функциональные нарушения, но и различные аномалии развития (высокая фиксация кишки, duodenum mobile, мембранозная атрезия). Препятствия прохождению пищи по двенадцатиперстной кишке могут создавать рубцовые деформации луковицы вследствие эрозивно-язвенных процессов, кольцевидная поджелудочная железа, наружные рубцы, тяжи или добавочные связки (ligamentum cysto-duodeno-colicum), гастроптоз.

Причиной развития ГЭР может являться перегиб желудка, способствующий формированию недостаточности кардии, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Установлена четкая взаимосвязь между частотой патологических состояний верхнего отдела пищеварительного тракта и периодами физиологического вытяжения: 6-7 лет, 9-10 лет и 12-14 лет [20]. Бурный рост ребенка, диспропорции отдельных органов и систем организма отражаются в появлении симптомов недостаточности физиологических сфинктеров и дискинезии верхнего отдела пищеварительного тракта, в частности появлении ГЭР (тошнота, изжога, отрыжка воздухом и кислым, рвота пищей). В данной клинической ситуации целесообразно оценить физическое развитие ребенка, скорость прибавки роста и массы тела за период времени, предшествующий появлению жалоб, а также выявить наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, возможную нестабильность шейного отдела позвоночника.

Согласно рекомендациям ESPGHAN (2005), лечение срыгиваний должно проводиться последовательно в несколько этапов: разъяснительная работа с родителями с целью психологической поддержки, нормализация режима вскармливания и количества потребляемого питания, постуральная терапия с целью улучшения гравитационного клиренса пищевода, увеличения тонуса НПС, адекватная диетотерапия.

При естественном вскармливании применяются загустители грудного молока. Детям в возрасте старше 1-2 месяцев жизни можно давать перед каждым кормлением более плотную пищу, например 1 чайную ложку безмолочной рисовой каши.

При искусственном вскармливании используются специализированные антирефлюксные адаптированные молочные смеси (АМС), вязкость которых повышается за счет введения в их состав загустителей — камеди или крахмала (рисового, кукурузного).

В настоящий момент имеются следующие антирефлюксные смеси, содержащие камедь — Нутрилон АР (Nutricia, Нидерланды), Хумана АР (Humana GmbH, Германия), Фрисовом (Frisland, Нидерланды), Нутрилак АР (Нутритек, Россия), Бабушкино Лукошко АР (Нутрибио, Россия). Эти смеси используются в объеме не более 1/3-1/2 от общего объема смеси, получаемой в каждое кормление, даются ребенку перед использованием обычной адаптированной молочной смеси. Не рекомендованы для применения в полном объеме в каждое кормление в течение длительного времени за счет того, что загущение пищевого комка камедью затрудняет всасывание ряда нутриентов, как белок, жиры, железо, цинк, марганец, что не встречается при использовании перевариваемых углеводов [21].

Другая категория специализированных антирефлюксных смесей, содержащих перевариваемый полисахарид крахмал, рекомендуется для полной замены получаемой ранее молочной смеси, показано длительное применение с целью достижения стойкого эффекта. В линейке антирефлюксных смесей с крахмалом появилась новая смесь NAN антирефлюкс (Nestle, Швейцария) обладающая влиянием на различные механизмы, приводящие к срыгиваниям.

В качестве загустителя смесь содержит картофельный крахмал, который придает оптимальную вязкость, полностью переваривается и хорошо абсорбируется, имеет низкую осмолярность и низкий ферментативный потенциал, менее подвержен ферментации микрофлорой, что предотвращает возникновение функционального дискомфорта и колик в кишечнике. Белковый компонент представлен умеренно-гидролизованным белком, который легко переваривается, эвакуируется из желудка со скоростью грудного молока, что снижает внутрижелудочное давление и способствует уменьшению срыгивания. К тому же умеренно гидролизованнный белок способствует формированию мягкого стула, обеспечивает профилактику аллергии на белок коровьего молока, имеет оптимальный аминокислотный состав для полноценного роста. Дополнительно в смесь добавлен пробиотик B. lactis 10×6 KOE/г с целью улучшения состояния микрофлоры и иммунонутриенты (цинк, селен, нуклеотиды).

В случае неэффективности диетотерапии необходимо переходить к последующим этапам лечения срыгиваний, включающим в себя применение прокинетиков, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы (не все перечисленные фармакологические группы зарегистрированы в России для применения в периоде новорожденности). В отсутствие медикаментозной терапии эзофагит может сохраняться длительно и в течение 1 года жизни не происходит нормализации морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, несмотря на исчезновение симптомов ГЭР [22]. Полученные результаты свидетельствуют о субклиническом персистировании поражения пищевода с раннего возраста, что обусловливает необходимость популяционных эпидемиологических исследований ГЭРБ, длительное исследование когорты семей, в которых зарегистрирована ГЭРБ в раннем детском возрасте, выявление групп риска (с началом заболевания в раннем детском возрасте) по тяжелым осложнениям ГЭРБ [23].

По данным А.Б. Алхасова (2007), показаниями к хирургическому лечению ГЭР являются рецидивирующий характер заболевания, неэффективность или бесперспективность проводимой медикаментозной терапии (100%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (30%), стенозирующий РЭ (28%), метаплазия пищевода (22%), отставание в физическом развитии (46%), респираторные осложнения (19%), упорная рвота (12%). В 64% случаев имеется более 2 показаний к оперативному лечению. В настоящее время основным методом хирургической коррекции ГЭР у детей является лапароскопическая фундопликация. Манжета Ниссена создает клапанный механизм, предупреждающий возникновение патологического ГЭР. При этом происходит снижение всех показателей рН-метрии до нормальных значений, что свидетельствует о наличии физиологического рефлюкса [24].

Методы исследования детей с подозрением на ГЭР включают в себя фиброэзофагогастродуоденоскопию с биопсией слизистой оболочки пищевода, 24-часовой рН-метрию пищевода и желудка, манометрию наружного пищеводного сфинктера, УЗИ пищевода, рентгено-контрастное исследование верхнего отдела пищеварительного тракта, радиоизотопное исследование эвакуаторной функции желудка, магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника.

Взвешенная многосторонняя объективная оценка состояния ребенка с клиническими симптомами ГЭР позволит выставить верный диагноз, провести грамотные лечебно-профилактические мероприятия.

Таблица

Дифференциальный диагноз врожденного пилоростеноза и пилороспазма

М.И. Дубровская

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Дубровская Мария Игоревна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней № 2

Литература:

1. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M. et al. Prevalence of Symptoms of Gastroesophageal Reflux During Infancy A Pediatric Practice-Based Survey. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151(6): 569-572.

2. Vandenplas Y., Belli, Benhamou P. et al. A critical appraisal of current management practices for infant regurgitation — recommendations of a working party. Eur J Pediatr 1997; 156: 343-357.

3. Sacre L., Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux associated with respiratory abnormalities during sleep. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; 9: 28-33.

4. Vandenplas Y., Goyvaerts H., Helven R. et al. Gastroesophageal reflux, as measured by 24-hour pH-monitoring, in 509 healthy infants screened for risk of sudden infants death syndrome. Pediatrics 1991; 88: 834-840.

5. Приворотский В.Ф. Гетерогенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: Автореф.дисс… д-ра мед. наук. СПб, 2006. 43 с.

6. Sadowska-Krawczenko I., Korbal P., Czerwonka-Szaflarska M. Influence of selected neonatal diseases on the incidence of gastroesophageal reflux in preterm neonates Med Wieku Rozwoj. 2005 Jul-Sep; 9(3 Pt 1): 317-24.

7. Sadowska-Krawczenko I., Czerwionka-Szaflarska M., Korbal P. Is antenatal corticosteroid administration associated with increased acid gastroesophageal reflux in preterm neonates? Med Wieku Rozwoj. 2004 Apr-Jun; 8(2 Pt 2): 359-64.

8. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных: острый период и поздние осложнения. М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. 368 с.

9. Salvatore S., Vandenplas Y. Gastroesophageal Reflux and Cow Milk Allergy: Is There a Link? Pediatrics 2002; 110: 5: 972-984.

10. Шумилов П.В., Дубровская М.И., Юдина О.В. с соавт. Эозинофильные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и пищевая аллергия у детей. Вопросы современной педиатрии 2007; 6: 4: 43-53.

11. Мухина, П.В. Шумилов, Чубарова А.И., с соавт Современные подходы к диагностике и терапии дисахаридазной недостаточности у детей. Трудный пациент 2006; 4: 9: 12-16.

12. Pediatric Gastrointestinal Disease. Fourth edition. Hamilton, Ontario BC Decker. 2005. 2227 р.

13. Frankel E.A., Shalaby T.M., Orenstein S.R. Sandifer syndrome posturing: relation to abdominal wall contractions, gastroesophageal reflux, and fundoplication. Dig Dis Sci. 2006; 51(4): 635-40.

14. Дмитриева Н.В., Шатская Е.Е., Дмитриев А.В., Ткаченко Т.Г.. Варианты гастроинтестинальных нарушений у новорожденных детей. // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России — 2006г. — С.86-87.

15. Марков А.А., Марков А.С., Нестеров Д.В. Современные подходы к диагностике врожденного пилоростеноза у детей // Медицинский научный и учебно-методический журнал. — 2003. — № 15. — С.113-120.

16. Young RJ, Lyden E, Ward B. et al. A retrospective, case-control pilot study of the natural history of pediatric gastroesophageal reflux. // Dig Dis Sci. 2007 Feb;52(2):457-62.

17. Sacre L, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux associated with respiratory abnormalities during sleep. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;9:28-33.

18. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS. et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32 Suppl 2:S1-31

19. Цветкова Л.Н., Цветков П.М., Нечаева Л.В. с соавт Состояние пищевода и гастроэзофагеального перехода у детей, страдающих хроническим запором // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2008. — Т. 6. № 53. — С. 30-42

20. Цветков П.М., Квирквелия М.А., Гуреев А.Н. с соавт. Отклонения темпов физического развития ребенка как фактор риска формирования гастроэзофагеального рефлюкса // Вопросы детской диетологии. — 2009. — Т.7, №2. — С.25-29.

21. Vandenplus Y., Rudolph C.D.at al. Pediatric gastroenterology reflux clinical practice guidelines., JPGN. 2009 49;498-547.

22. Orenstein SR, Shalaby TM, Kelsey SF et al. Natural history of infant reflux esophagitis: symptoms and morphometric histology during one year without pharmacotherapy. // Am J Gastroenterol. 2006 Mar;101(3):628-40.

23. Gold BD Is gastroesophageal reflux disease really a life-long disease: do babies who regurgitate grow up to be adults with GERD complications? // Am J Gastroenterol. 2006 Mar;101(3):641-4.

24. Алхасов А.Б. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей: Автореф. дис… докт. мед. наук. — Москва, 2007. — 51 с.