Суть операции

УФ- кросслинкинг, как способ нехирургической коррекции дистрофических изменений в роговице был впервые предложен профессором Т. Зейлером в конце прошлого столетия. В его основу легла способность фибриллярных белков отвечать на воздействие УФ-облучения. При этом происходит укрепление связей между коллагеновыми волоконцами и молекулами, образующими эти нитчатые структуры.

Дополнительное омывание роговицы рибофлавином приводит к интенсивному образованию кислорода, склеивающего клетки стромы. Таким образом достигается формирование дополнительных молекулярных связей внутри роговицы (поперечное сшивание волокон), которое увеличивает жесткость и сопротивляемость оболочки глаза к дальнейшим деформациям.

Диагностика заболевания

Диагностика заболевания является непростым занятием и кросслинкинг пораженной роговицы, который является одним из самых эффективных методов лечения, проводится только после точного подтверждения диагноза. Чаще всего проявление кератоконуса отмечается в 20-25 лет, и врач обращает внимание на нехарактерное прогрессирование таких глазных заболеваний, как близорукость и астигматизм.

Редко когда удается заметить кератоконус невооруженным глазом и чаще всего это получается сделать на последних стадиях развития заболевания. В тот момент, когда больной смотрит вниз и глаза у него не закрыты, окружающие могут заметить коническую форму роговицы. При таком явлении происходит прогибание вперед нижнего века, что связано с конической формой роговицы и сильно отделяет его от своей нормальной формы.

Имплантация интрастромальных сегментов (колец)Имплантация интрастромальных сегментов эффективный метод восстановления зрительных функций. Улучшение зрения происходит за счет изменения кривизны роговицы.

Интрастромальные сегменты представляют собой элементы круглой или полукруглой формы, сделанные из биологически совместимого с тканями роговицы материала. При необходимости кольца можно удалить или заменить. Выбор между использованием колец или полуколец решается индивидуально и зависит от расположения и выраженности вершины роговичного конуса.

К противопоказаниям к использованию интрастромальных сегментов относятся:

• помутнения роговицы в оптической зоне;
• если преломляющая сила роговицы более 75 диоптрий;
• острый кератоконус;
• инфекционно-воспалительный процесс на глазах.

Во время операции применяется местная анестезия. Сначала на периферии делают 2 канала, в которые затем вводят кольца или полукольца. После введения сегментов в строму роговицы происходит уплощение оптической зоны и уменьшение выраженности астигматизма.

Период реабилитации составляет примерно 1-2 дня.

Фемтосекундные лазерные операции (ФТК и ФРК)

Лазерные рефракционные операции могут применяться для лечения начальных стадий кератоконуса. При 1 стадии могут применяться как самостоятельные методы лечения, а при 2 степени – в комбинации с кросслинкингом.

К фемтосекундным лазерным операциям относятся:

• фоторефракционная кератэктомия (ФРК);
• фототерапевтическая кератэктомия (ФТК).

ФРК и ФТК воздействуют на поверхностный слой роговицы.

Фоторефракционная кератэктомия применяется с целью корректирования аномалий рефракции и повышения остроты зрения, а фототерапевтическая – для укрепления роговицы и улучшения ее структуры.

Учитывая схожесть техники проведения и наличие отличий в эффекте, получаемом после операции, ФРК и ФТК при кератоконусе проводят совместно для достижения наилучшего результата.

Кератопластика

Кератопластика проводится при 3 или 4 степени кератоконуса, а также в том случае, если проводимое ранее лечение не эффективно.

При кератоконусе применяется 2 вида кератопластики – глубокая послойная кератопластика и сквозная кератопластика.

Передняя глубокая кератопластика (DALK) – новый метод хирургического лечения. Является предпочтительной операцией у пациентов с 3 степенью кератоконуса, которым нужна кератопластика. Во время операции послойно удаляется строма роговицы до десцеметовой оболочки. В сформировавшееся углубление помещают донорский трансплантат и накладывают шов.

Преимущества перед сквозной кератопластикой:

• нет риска эндотелиального отторжения;
• большой выбор донорского материала;
• сохранность структуры глаза;
• менее выраженный астигматизм.

Послеоперационное ведение заключается в использовании антибактериальных и противовоспалительных глазных препаратов. Швы с роговицы можно снять не ранее чем через 6 месяцев.

Сквозная кератопластика (трансплантация роговицы) – применяется при 3 и 4 степени кератоконуса. При проведении операции роговицу пациента иссекают на всю глубину и замещают донорской тканью. Затем накладывают роговичный шов.

После операции назначается медикаментозное лечение. Швы снимают только через 9-12 месяцев.

СКП проводится сначала на хуже видящем глазу, а затем примерно через полтора года на втором.

Операции кератотомии (алмазная хирургия)

Кератотомия при кератоконусе в настоящее время не применяется из-за большого количества осложнений и нестабильности результата.

Юлия Чернова, врач-офтальмолог, специально для Mirmam.pro

Преимущества и недостатки

Основным плюсом безоперационного метода принято считать сохранение эндотелия, выстилающего границу между стромой и роговицей. Кроме того, кросслинкинг не предполагает вторжения в переднее пространство глаза, что значительно снижает риск осложнений.

Другие преимущества кросслинкинга:

• короткий период реабилитации;
• малая травматичность;
• отсутствие общего наркоза;
• сокращенное время процедуры;
• простота и надежность.

УФ-кросслинкинг роговицы выполняется в амбулаторных условиях и не требует дополнительного нахождения в клинике. Сразу после манипуляций пациента отпускают домой.

К недостаткам относят необходимость повторения фотополимеризации роговичного коллагена через 8–10 лет и некоторую ограниченность методики. Кросслинкинг не способен улучшить зрение, он предназначен только для укрепления роговой оболочки глаза. В будущем пациенту все равно придется носить очки или линзы либо прибегать к оперативной коррекции зрения.

История метода

Начало исследований фотобиологии роговицы относится к 1990 году. Тогда группа исследователей вела поиски биологических клеев, активизируемых теплом или светом, которые усиливали сопротивляемость коллагена роговой оболочки (Khaderm, T. Tuong, J.T. Emest, 1994). Был обнаружен склеивающий эффект, возникающий при элиминации радикалов кислорода, высвобождение которых вызывало образование связей разрозненных коллагеновых фибрилл.

По мысли исследователей, усиление сопротивления тканей роговицы останавливает прогрессирование кератоконуса и, соответственно, отсрочивает или позволяет вовсе избежать операции по пересадке роговой оболочки у пациентов.

Первооткрывателями кросслинкинга стали: проф. Т. Зейлер, Э. Шпорль, Г. Воллензак. Идея этого метода возникла у профессора Зейлера во время визита к стоматологу, после того как ему была поставлена фотополимерная пломба. В 1994 году он возглавил группу исследователей, и началась работа. Первые эксперименты были проведены на животных, а потом – на донорской (кадаверной) роговой оболочке. После этого было осуществлено первое лечение пациентов с кератоконусом и прочими кератоэктазиями.

Ход процедуры

Фото с сайта monateka.com

Кросслинкинг при кератоконусе выполняется под местной анестезией. Обычно используется офтальмологический Лидокаин, который закапывается прямо в глаз. Длится вмешательство не более 1,5 часов и может проводиться двумя методами:

• классический кросслинкинг;
• трансэпителиальный кросслинкинг.

При традиционной процедуре врач удаляет верхний слой прозрачной оболочки глаза, чтобы раствор рибофлавина лучше пропитал соединительнотканные волокна и создал депо. На это уходит 15–20 минут. Затем доктор проверяет увлажненность стромы, и если она достаточная, подводит к глазу УФ-лампу.

При трансэпителиальном кросслинкинге эпителий роговой оболочки остается на месте — используемый в этом случае препарат приникает в глубину через ткани.

Воздействие ультрафиолетом продолжается 30 минут. За это время происходит склеивание стромальных коллагеновых волокон и сглаживание поверхности роговицы. Если применяется ускоренный кросслинкинг, то времени на фотополимеризацию требуется значительно меньше — от 3 до 10 минут.

В конце процедуры хирург вводит в глаз пациента антибактериальный и дезинфицирующий раствор. Затем надевает мягкие линзы, защищающие роговицу — их придется носить до конца восстановительного периода.

Механизм действия роговичного кросслинкинга

1. Комбинированное воздействие рибофлавина и ультрафиолета;
2. Высвобождение радикалов кислорода;
3. Возникновение связей между углеродными основаниями – коллагенового кросслинкинга.

При фотополимеризации усиливается прочность коллагена роговицы (ригидность) и возрастает его сопротивляемость кератоэктазии. Между коллагеновыми фибриллами появляются новые поперечные сшивки, и это усиливает прочность всей роговой оболочки. В среднем, прочность увеличивается в 3 раза!

Реабилитация

Восстановление после кросслинкинга не занимает много времени. Чтобы оно прошло легко и без осложнений, пациенту необходимо соблюдать некоторые правила:

• беречь глаза. В первые дни после процедуры не умываться, а протирать кожу периорбитальной области кипяченой водой;
• избегать попадания на роговицу раздражающих веществ;
• летом надевать солнцезащитные очки;
• при закапывании не касаться слизистой носиком пипетки;
• ограничить физические и спортивные нагрузки, не поднимать вес более 5 кг, отказаться от деятельности, связанной с наклонами, тряской, вибрацией;
• в течение месяца не посещать бани и сауны;
• остерегаться инфекционных и вирусных заболеваний.

Если кросслинкинг роговицы пришелся на период лактации, лучше отказаться от кормления. Или сразу после закапывания лекарственных веществ пережать носослезный канал, чтобы антибиотик не попал в кровь.

В течение месяца после кросслинкинга необходимо придерживаться диеты: ограничить употребление острых, соленых и слишком горячих блюд, отказаться от спиртного и сладкого. Также следует на 2–3 месяца воздержаться от беременности. Тем, кто увлекается тяжелыми видами спорта, необходимо помнить, что в течение года после кросслинкинга запрещено поднимать вес свыше 25 килограмм.

В чем польза кросслинкинга

Раньше роговичный кросслинкинг был не так сильно распространен, как сейчас, однако в последние годы случаи назначения этой процедуры достаточно сильно увеличились.

Эта методика смогла зарекомендовать себя в качестве эффективного средства против распространения и прогрессирования кератоконуса, при излечении беллезной кератопатии и других заболеваний.

После процедуры кросслинкинга у больных происходит повышение уровня остроты зрения. Некоторая часть пациентов после проведения операции стали видеть лучше на одну строчку, часть — на две, а некоторая часть людей начала видеть даже на три строчке больше.

Возможные осложнения

При соблюдении правил реабилитационного периода, кросслинкинг роговицы осложняется очень редко. В течение первых 2–3 суток после процедуры наблюдается выделение слезной жидкости, размытость предметов, дискомфорт. Это совершенно нормальные симптомы, которые бесследно исчезают через 1–2 недели. Недостаточная острота зрения может сохраняться и дольше, но в большинстве случаев проходит к концу первого месяца.

Вероятные осложнения:

• помутнение рогового слоя;
• медленная регенерация эпителия;
• кратковременное снижение остроты зрения;
• рецидив герпетической инфекции.

В редких случаях возможно повреждение эндотелия, отек стромы, расплавление тканей.

Кросслинкинг при кератоконусе — довольно простая и безопасная процедура. Метод не ухудшает прогноз и не усложняет выполнение кератопластики в будущем, может служить отличной платформой для последующих рефракционных методов.

Автор: Елена Медведева, врач, специально для Okulist.pro

Основные этапы процедуры кросслинкинга

1. Врач закапывает обезболивающие и сужающие зрачок капли.
2. Удаляются поверхностные клетки роговицы для лучшего проникновения рибофлавина в роговицу.
3. Далее в течение 30 минут закапывается рибофлавин для насыщения роговицы.
4. В течение 5 минут врач проводит облучение роговицы фокусированным лучом ультрафиолетового света лампы Зайлера.
5. В конце процедуры глаз покрывается терапевтической контактной линзой, которая не снимается до полного восстановления (3 дня).

Вся процедура занимает около 1 часа и протекает безболезненно, под местной капельной анестезией.

Кросслинкинг останавливает прогрессирование кератоконусаКератоконус — невоспалительное заболевание роговицы, при котором она постепенно истончается и принимает аномальную коническую форму. Кератоконус часто путают с миопией и астигматизмомАстигматизм — дефект зрения, связанный с неравномерной кривизной роговицы или нарушением формы хрусталика.

В результате лучи света, попадающие на сетчатку, преломляются неравномерно, и человек вместо четкой картинки видит размытое двоящееся изображение.. и позволяет избежать пересадки роговицы. Согласно мировой статистике, в 97% случаев дальнейшего прогрессирования кератоконусаКератоконус — невоспалительное заболевание роговицы, при котором она постепенно истончается и принимает аномальную коническую форму.

Кератоконус часто путают с миопией и астигматизмомАстигматизм — дефект зрения, связанный с неравномерной кривизной роговицы или нарушением формы хрусталика. В результате лучи света, попадающие на сетчатку, преломляются неравномерно, и человек вместо четкой картинки видит размытое двоящееся изображение.. не происходит, поэтому повторять лечение не требуется.

Особенности фемтокросслинкинга

По утверждению авторов, преимущества нового метода заключаются в следующем:

• Время полной эпителизации роговицы сокращается до 12 часов, тогда когда при стандартном методе оно составляло 3-4 дня.
• Время возвращения дооперационной остроты зрения сокращается до 6 часов, при том, что в случае применения стандартного метода оно составляло 1-2 месяца.
• Отпадает необходимость в послеоперационных контактных линзах.

Некоторые исследования эффективности процедуры фемтокросслинкинга роговичного коллагена показывают, что операция циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга учитывает периферическую топографию локализации верхушки эктазии, так же как стандартный метод кросслинкинга, но является более эффективным вариантом стабилизации прогрессирующего заболевания на I-II стадии (срок послеоперационного наблюдения составлял 3 года).

Метод обеспечивает более выраженное и быстро достижимое улучшение биомеханических свойств роговой оболочки и остроты зрения. При этом он способствует замедлению изменения кератометрических показателей. Кроме того, метод циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга обеспечивает большую безопасность, поскольку восстановления эпителиального покрова роговицы происходит более быстрыми темпами.

Показания к проведению кросслинкинга

метод комбинированного физико-химического уплотнения роговицы, изначально разрабатываемый для торможения развития вторичного кератоконуса, оказался эффективен также в отношении некоторых иных патологических процессов и состояний, – например, дистрофических изменений роговичной ткани, буллезной кератопатии (отечность роговицы с выраженным болевым синдромом), кератомаляции (сухость роговицы) различного генеза. Гипотензивное и антибактериальное действие позволяет также использовать его в терапии роговичной язвы.

К бесспорным достоинствам кросслинкинга относится его простота и, вместе с тем, впечатляющая статистика результатов: более 50% пациентов после процедуры видят существенно лучше, а прогрессирование кератоконуса останавливается. Эффективность метода дополнительно повышается при его применении в комплексе с другими терапевтическими подходами.