Тромбоциты — это небольшие клетки крови, которые помогают остановить кровотечение.

Общепринятым нормальным значением тромбоцитов в крови считается 150-450 × 10^9/л.

Тромбоцитоз — повышение количества тромбоцитов выше нормы (>450 тыс./мкл).

Тромбоцитоз по происхождению может быть:

• Ложным
• Реактивным
• Клональным (эссенциальным)

Очень важно понять причину тромбоцитоза, поскольку это имеет значение для правильного лечения и прогноза. Эссенциальный тромбоцитемия связана с существенным повышением количества тромбоцитов и с заметно повышенным риском тромбоза. Реактивные причины являются наиболее распространенной этиологией тромбоцитоза, составляя 88–97% случаев у взрослых и 100% случаев у детей в одной из серии исследований.

Симптомы

При реактивном тромбоцитозе могут присутствовать следующие жалобы, обусловленные хроническим воспалением и дефицитом железа:

• Слабость
• Повышенная температура тела
• Быстрая утомляемость
• Выпадение волос
• Непроизвольное подергивание века

Симптомы при клональном тромбоцитозе обусловлены микрососудистым воспалением, агрегацией тромбоцитов и образованием микротромбов. Наиболее распространенным местом артериального тромбоза являются сосуды мозга, и проявляется это в форме инсульта. Поэтому, пациенты с клональным тромбоцитозом могут испытывать следующие симптомы:

• Головная боль
• Обморок
• Боль в груди
• Акроцианоз

Акроцианоз — синюшность кожных покровов.

Ложный тромбоцитоз

Ложный тромбоцитоз характеризуется наличием в периферической крови структур, которые считаются тромбоцитами с помощью гематологических анализаторов. Разнообразие таких структур, включает: иглоподобные кристаллы криоглобулина, цитоплазматические фрагменты циркулирующих бластных клеток, бактерии, остатки эритроцитов после массивного ожогового повреждения. Оценка мазка периферической крови — простой метод подтверждения достоверности диагноза тромбоцитоза, который должен быть частью каждого патологического образца.

Тромбоциты повышены (тромбоцитоз)

Повышение содержания тромбоцитов (тромбоцитоз) наблюдается при:

• чрезмерном физическомм перенапряжении
• хронических воспалительных процессах (ревматоидный артрит, туберкулез, саркоидоз);
• миелопролиферативных заболеваниях (первичный эритроз, хронический миелолейкоз, миелофиброз, миелосклероз);
• некоторых гемолитических анемиях;
• гемолизе или сильной кровопотере;
• карциноме, лимфоме;
• после удаления селезенки.

Источники:

• Eugenio D. Hottz. Platelets in Immune Response to Virus and Immunopathology of Viral Infections. — Front Med (Lausanne). Apr 2018.
• Данные независимой лаборатории Инвитро.
• Данные лаборатории Хеликс.
• Steven Kim, MD. Acquired Platelet Function Disorder. — Healthline, Jan 2021.
• Douglas B. Cines. Thrombocytopenia in pregnancy. — Blood. 2017 Nov 23; 130(21): 2271–2277
• Данилова Л.А., д.м.н., проф. Анализы крови, мочи и других биологических жидкостей человека в различные возрастные периоды, — СпецЛит, 2014г.

Экстремальный тромбоцитоз

Определяемый как количество тромбоцитов >1000×10^9/л, встречается довольно редко. Хотя считается, что он бывает только в клональных процессах, также он может быть вызван реактивными причинами, причем 82% случаев экстремального тромбоцитоза носят именно реактивный характер.

Экстремальный тромбоцитоз. Микрофотография с Hema Vision. Тромбоциты (PLT-F) = 2944 тыс./мкл. Крупные клетки — эритроциты. Маленькие клетки — тромбоциты.

Как только диагноз тромбоцитоза подтверждается анализом мазка периферической крови, диагностическая оценка переходит к определению, является ли процесс реактивным или клональным по природе.

Нормы тромбоцитов

Важно! Нормы могут различаться в зависимости от реактивов и оборудования, используемого в каждой конкретной лаборатории. Именно поэтому при интерпретации результатов необходимо пользоваться стандартами, принятыми в той лаборатории, где сдавался анализ. Также необходимо обращать внимание на единицы измерения.

В списке представлены референсные значения тромбоцитарных клеток, принятые в лаборатории Инвитро:

В лаборатории Хеликс несколько другая градация значений:

Следует отметить, что количество тромбоцитов несколько снижается у женщин в менструальный период, но после прекращения кровотечения возвращается к норме. Также возможно незначительное снижение (до 150) концентрации тромбоцитов в гестационный период, что объясняется разведением крови за счет повышения ОЦК (объема циркулирующей крови) и при недостаточном питании будущей мамы.

Важно! Интерпретация результатов всегда проводится комплексно. Поставить точный диагноз на основании только одного анализа невозможно.

Реактивный тромбоцитоз

Тщательный анамнез и физикальное обследование должны позволить исключить множество наиболее распространенных причин реактивного тромбоцитоза.

Железодефицитная анемия является самой частой причиной реактивного тромбоцитоза, оценка ферритина и железа должна быть обязательна для оценки каждого пациента с подозрением на реактивный тромбоцитоз.

Хроническое воспаление — также является одним из факторов реактивного повышения тромбоцитов. Для исключения этой причины рекомендуется сдать анализ крови на С-реактивный белок, СОЭ, фибриноген.

Алгоритм дифференциальной диагностики при тромбоцитозе.

Показания

Назначение ОАК с исследованием концентрации тромбоцитов показано всем пациентам, обратившимся в поликлинику, проходящим плановый медицинский осмотр или получившим направление на стационарное лечение. Также определение тромбоцитов назначается всем пациентам, нуждающимся в операции (экстренной или плановой). К основным показаниям исследования тромбоцитов относятся:

• подозрение на нарушения в системе гемостаза (кровоточивость, образование подкожных гематом);
• подозрение на злокачественный процесс;
• расстройства иммунитета;
• бронхолегочная патология;
• заболевания пищеварительного тракта и мочевыделительной системы (язва желудка, гломерулонефрит);
• сердечно-сосудистая патология;
• эндокринные расстройства (ожирение, сахарный диабет).

Симптомы, которые должны насторожить

• красные, фиолетовые синяки на коже
• частые носовые кровотечения, кровоточивость десен
• длительная кровоточивость даже небольших ран или порезов
• обильные менструальные кровотечения у женщин

Клональный тромбоцитоз.

После того, как реактивный тромбоцитоз исключен и тромбоцитоз является стойким, диагностическая оценка должна перейти к различию причин клонального тромбоцитоза. «Классические» миелопролиферативные новообразования, такие как эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), истинная полицитемия (ИТ) и первичный миелофиброз (ПМФ) являются наиболее распространенными клональными процессами, связанными с тромбоцитозом.

Классификация миелопролиферативных заболеваний. Вероятность обнаружения мутаций. CML — хронический миелолейкоз; PV — истинная полицитемия; ET — эссенциальная тромбоцитемия; PMF — первичный миелофиброз.

Этиологической аномалией и краеугольным камнем для диагностики хронического миелоидного лейкоза является «Филадельфийская хромосома» — сбалансированная транслокация между 9 и 22 хромосомами, приводящая к слиянию генов BCR и ABL1 и появлению белка BCR-ABL1. Эта транслокация обнаруживается у всех пациентов с хроническим миелоидных лейкозом и может быть обнаружена с помощью цитогенетического исследования — флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) или полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР). Приблизительно у 50% пациентов с хроническим миелоидных лейкозом наблюдается тромбоцитоз, обычно в сочетании с выраженным лейкоцитозом, состоящим из клеток на всех этапах гранулоцитарного созревания.

Лейкоцитоз — повышение уровня лейкоцитов в крови.

Однако небольшое количество пациентов будет иметь лишь слабый или отсутствующий лейкоцитоз, а единственной гематологической аномалией будет — тромбоцитоз. Обнаружение слияния BCR-ABL1 при хроническом миелоидном лейкозе послужило доказательством клональности при этом заболевании и привело к активному поиску клональных молекулярных маркеров миелопролиферативных заболеваний с отрицательным результатом на филадельфийскую хромосому» (Ph-). Поиск привел к открытию множества мутаций, имеющих решающее значение для нашего понимания этих расстройств.

Первое из этих открытий произошло в 2005 году, когда несколько независимых групп описали приобретенную точечную мутацию в 14 экзоне гена Janus kinase 2 (Янус-киназа 2 — JAK2). Было показано, что белок гена JAK2 V617F обладает постоянной активностью, не зависящей от стимуляции факторов роста.

Повышение уровня тромбоцитов

Повышенные тромбоциты – это патологическое состояние. Его называют тромбоцитоз. Главная опасность патологии заключается в повышении рисков образования тромбов.

Причиной повышения уровня тромбоцитов в крови могут быть различные заболевания. Наиболее часто тромбоцитоз возникает на фоне:

• Злокачественных новообразований.
• Инфекционных болезней.
• Глистных инвазий.
• Хирургических операций.
• Аутоиммунных патологий.
• Почечной недостаточности.

Высокий уровень тромбоцитов в крови наблюдается у людей в пожилом возрасте. Временно показатели могут повышаться после тяжелых физических нагрузок, к примеру, после занятий спортом.

Симптоматика тромбоцитоза характерная, но при этом слабо выраженная. Следует обязательно провести общий анализ крови, если отмечаются следующие симптомы:

• Болевые ощущения в пальцах рук и ног.
• Зуд кожных поверхностей.
• Беспричинная слабость, которая приводит к снижению работоспособности.
• Отсутствие аппетита.

Лечение

Лечение реактивного тромбоцитоза

Реактивный тромбоцитоз, как правило, считается временным процессом и разрешается при выздоровлении от первичного заболевания, которое вызвало повышение тромбоцитов — железодефицитная анемия, реактивный артрит и др. Реактивный тромбоцитоз, как упоминалось выше, ассоциируется небольшим риском тромбообразования. Из-за этого, а также из-за теоретического риска парадоксального кровотечения, антиагрегантная терапия не рекомендуется, даже при экстремальном тромбоцитозе. Возникновение тромбоза у пациентов с реактивным тромбоцитозом может быть причиной для переоценки диагноза в клональный тромбоцитоз.

Лечение клонального тромбоцитоза

Стратегии лечения при клональном тромбоцитозе направлены на снижение риска тромботических явлений у лиц, подверженных риску их возникновения, поскольку тромбоз является наиболее распространенным осложнением, приводящим к заболеваемости и смертности при этих расстройствах. С этой целью лечение подразделяется на две основные категории: цитостатическая терапия с целью уменьшения количества циркулирующих тромбоцитов и антиагрегантная терапия, обычно в форме аспирина. Анагрелид является перорально активным производным хиназолинона, который первоначально был разработан в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов, но также было показано, что он снижает количество тромбоцитов с небольшим влиянием на другие линии гемопоэтических клеток посредством блокады дифференцировки и пролиферации мегакариоцитов. Альфа интерферон обычно считается терапией выбора у беременных, нуждающихся в циторедуктивной терапии, учитывая его низкую тератогенность. Разнообразные ингибиторы JAK2 были оценены в доклинических исследованиях и в настоящее время проходят клинические испытания.

Тромбоциты снижены (тромбоцитопения)

При снижении концентрации тромбоцитов в ОАК говорят о развитии тромбоцитопении, которая сопровождается расстройством свертываемости крови и склонностью к кровоточивости (кровоточат десны, часто возникают носовые либо кишечные кровотечения, менструации становятся длительными и обильными). Тромбоцитопения развивается при ряде серьезных заболеваний ввиду потери эластичности сосудистой стенки, их хрупкости и ломкости и риска возникновения внутренних кровотечений.

К причинам, провоцирующих понижение уровня тромбоцитов, относят:

• гемолитико-уремический синдром или болезнь Гассера (сочетание гемолитической анемии, с тромбоцитопенией и острой недостаточностью почек);
• тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа (один из вдов геморрагического диатеза);
• аллергическая тромбоцитопения (прием ряда лекарств: прокаинамида, гепарина, ко-тримоксазола);
• ДВС-синдром (вторая стадия);
• тяжелые поражения печени (гепатит, цирроз);
• алкоголизм;
• малярия;
• увеличение селезенки;
• заболевания костного мозга, некоторые лейкозы;
• мегалобластная анемия;
• патология щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Важно отметить, что понижение концентрации тромбоцитов (75 – 150) наблюдается у беременных, что не расценивается как патология.