Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемия может сформироваться по различным причинам. В первую очередь следует отметить гиперпаратиреоз. При данном заболевании возникает повышенная выработка паратгормона. Патология чаще диагностируется у женщин старше 40 лет.

Помимо этого, данное состояние может быть вызвано употреблением большого количества кальцийсодержащих препаратов, а также нарушением, а точнее, избыточным всасыванием кальция в желудочно-кишечном тракте. Следует отметить, что чрезмерное употребление витамина D также может привести к повышенной усвояемости кальция и, как следствие, гиперкальциемии.

В некоторых случаях заболевание диагностируется на фоне онкологических патологий, таких как рак почек, легких, яичников и так далее. Кроме того, онкологическое поражение костей ведет к разрушению тканей и, как следствие, выделению кальция в кровь.

Также нелишним будет отметить, что гиперкальциемия может развиться при таких заболеваниях, как болезнь Педжета, параличах и как последствие длительного постельного режима, связанного с какой-либо патологией.

Клиническая картина

Клинически идиопатическая Г. проявляется в раннем возрасте анорексией, задержкой физ. развития, признаками поражения почек (полидипсия, полиурия, изостенурия, лейкоцитурия, а также умеренная протеинурия и цилиндрурия). Отмечается мышечная гипотония, нередки проявления дегидратации, общий цианоз, АД повышено, нередко выслушивается систолический шум. Наблюдаются рвота и запоры. Выведение кальция с мочой значительно увеличено, в крови обнаруживают гиперкальциемию, гиперазотемию, снижение активности щелочной фосфатазы. Содержание неорганических фосфатов в крови зависит от фазы болезни и степени нарушения функционального состояния почек. При рентгенол, исследовании трубчатых костей обнаруживаются интенсивные зоны обызвествления эпифизарных линий. Длительное течение Г. приводит к развитию нефрокальциноза, отложению солей кальция в слизистой оболочке желудка, в легких и аорте.

Идиопатическую Г. следует дифференцировать с почечным тубулярным ацидозом.

Симптомы гиперкальциемии

Гиперкальциемия чаще всего протекает без каких-либо симптомов. В результате этого патология диагностируется во время проведения различных анализов. Первым симптомом избытка кальция в крови является запор. Присоединяются нарушения аппетита, рвота, тошнота, а также болевые ощущения в животе неясной этиологии. Одновременно с этим появляется повышенная выработка мочи, что грозит обезвоживанием организма. При прогрессировании заболевания и при отсутствии лечения могут появиться симптомы нарушения функции мозга в виде потери сознания, бреда, выраженной слабости и даже комы. Кроме того, нарушение сердечного ритма может привести к смертельному исходу.

При длительной гиперкальциемии образуются камни в почках с содержанием в них кальция. Большое количество кристаллов кальция повышает риск необратимых изменений почек и, как следствие, почечной недостаточности.

Лечение

Лечение заключается в ограничении поступления кальция с пищей (исключение коровьего молока из диеты грудного ребенка, применение молока, обработанного катионообменными смолами, сульфатом натрия). В ряде случаев леч. эффект оказывают кортикостероиды, витамин А, являющиеся антагонистами витамина D в отношении влияния на обмен кальция. Известно, что отложению солей кальция в мягких тканях при гиперкальциемии препятствуют пирофосфаты или их синтетические аналоги — фосфонаты, которые могут оказаться перспективными при лечении Г. В то же время попытки применить с леч. целями комплексоны типа ЭДТА, а также соли фитиновой к-ты пока не увенчались успехом.

Лечение гиперкальциемии

Для того чтобы избавиться от гиперкальциемии, следует определить причину и степень превышения нормы. При уровне кальция в 2,9 ммоль/л достаточно увеличить объемы употребляемой жидкости. При этом важно исключить патологию почек, так как повышенная нагрузка на них может усугубить ситуацию.

При появлении признаков поражения мозга следует провести экстренные мероприятия. Наиболее часто в данных ситуациях проводят внутривенное вливание жидкостей, а также диуретиков для улучшения выведения кальция из организма.

В том случае, когда гиперкальциемия вызвана гиперпаратиреозом, проводится операция по удалению пораженной доли. То же касается состояний, вызванных злокачественными образованиями других органов.

Патогенез

Патогенез заболевания не изучен, предполагают, что идиопатическая Г. включает несколько заболеваний обмена, отличающихся по механизмам возникновения, но приводящих к стойкому повышению уровня кальция в плазме. О роли наследственных факторов в происхождении идиопатической Г. свидетельствуют наблюдения Кенни (F. Kenny) с сотр. (1963) болезни у близнецов и Хуфта (С. Hooft) с сотр. (1961) — у детей, родители которых страдали саркоидозом. Одним из факторов, ведущих к развитию идиопатической Г., служит наследственно обусловленная повышенная чувствительность к витамину D. Известно, что болезнь может возникнуть при введении физиол, доз витамина и даже спонтанно. Кроме первичных наследственных факторов, чувствительность к витамину D повышают состояния гипотиреоза, иммобилизация ребенка с леч. целями. Одним из возможных признаков такой повышенной чувствительности организма к витамину D может служить раннее закрытие большого родничка и склонность к развитию краниостеноза. У больных идиопатической Г. находят повышенную активность витамина D в плазме крови [Смит (Smith) с сотр., 1959]. Описано также наследственное заболевание у близнецов, характерными признаками к-рого были гиперкальциемия с нефрокальцинозом и индиканурией [Драммонд (К. N. Drummond) с сотр., 1964].

Причины кальцификации

Отложение кальция в мягких тканях, внутренних органах происходит в результате нарушения метаболизма, что приводит к нарушению усвоения важного макроэлемента для человеческого организма. Чаще всего, сбои в обменных процессах вызваны эндокринными патологиями, болезнями почек инфекционного и аутоиммунного характера, нарушением выработки ферментов при печеночных патологиях и заболеваний поджелудочной железы.

К нарушению обмена кальция может привести недостаточное поступление магния и избыток витамина Д, которые принимают непосредственное участие в усвоении организмом макроэлемента.

Кальцификация отдельного органа может развиваться при образовании кист, опухолей доброкачественного и злокачественного характера, дистрофии тканей.

Процесс образования кальциевых конгломератов также затрагивает соединительную и хрящевую ткань, атеросклеротические бляшки, погибшие паразитирующие микроорганизмы, импланты.

Кальциноз в период беременности

Отложение кальция во время вынашивания ребенка чаще всего диагностируется в конце третьего триместра гестационного периода. С медицинской точки зрения такой процесс допустим и связан с видоизменением плаценты.

Если кальцификация диагностируется на более ранних сроках, это может привести к преждевременному созреванию плаценты. Как правило, кальциноз у беременных связан с употреблением большого количества продуктов, богатых кальцием, инфекционными процессами и метаболическими нарушениями.

Избыток макроэлемента в организме беременной женщины также опасен, как и его недостаток. Может стать причиной травм ребенка и матери в период родоразрешения.

Гиперкальциемия

Повышение концентрации кальция в плазме >2,75 ммоль/л (>11 мг/дл).

Причины:

1) гиперкальциемия с высокой концентрацией ПТГ (ПТГ-зависимая) — первичный гиперпаратиреоз (спорадический, индуцированный солями лития), синдром МЭН1, МЭН2А, МЭН4, мутации, инактивирующие кальциевые рецепторы (семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, злокачественная гиперкальциемия новорожденных с гиперсекрецией ПТГ), антитела, связывающие кальциевые рецепторы, секреция ПТГ опухолями;

2) гиперкальциемия с низкой концентрацией ПТГ (ПТГ-независимая) — опухоли (усиленная экскреция ПТГрП [PTHrP] и других веществ), гипертиреоз (усиленный остеолиз), отравление витамином D или его метаболитами, синтез 1,25(OH)2D3 гранулемами (саркоидоз) или лимфомами, отравление витамином А (усиленный остеолиз), молочно-щелочной синдром, длительная иммобилизация (мобилизация кальция из костей), тиазидные диуретики, теофиллин (снижение экскреции кальция с мочой), синдром Вильямса;

3) гиперкальциемия с нормальной концентрацией ПТГ — синдром Янсена (мутация, активирующая рецепторы ПТГ-ПТГрП).

Наиболее частыми причинами гиперкальциемии (90 %) являются гиперпаратиреоз и опухоли.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Легкая гиперкальциемия (<3,0 ммоль/л) может протекать бессимптомно или с наличием симптомов патологического состояния, являющегося ее причиной. При средней и тяжелой или быстро нарастающей гиперкальциемии появляются симптомы гиперкальциемического синдрома: нарушения функции почек (полиурия, гиперкальциурия, нефрокальциноз и нефролитиаз), пищеварительного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запор, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, панкреатит, холедохолитиаз), сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии, гиперчувствительность к сердечным гликозидам), нервно-мышечные симптомы (ослабление мышечной силы, ослабление сухожильных рефлексов, транзиторный паралич мышц лица), мозговые симптомы (головная боль, депрессия, дезориентация, сонливость, кома), а также обезвоживание. Гиперкальциемический криз: нарушение сознания, тошнота, рвота, боли в животе, аритмии, полиурия и обезвоживание сопутствующие тяжелой гиперкальциемии (обычно >3,75 ммоль/л).

Гиперкальциемия может быть причиной удлинения интервала PQ и укорочения интервала QT на ЭКГ. Часто встречаются симптомы основного заболевания.

ДИАГНОСТИКАнаверх

На основании концентрации кальция в плазме >2,75 ммоль/л (>11 мг/дл). У людей с гипо- и гиперальбуминемией скорректируйте кальциемию →разд. 19.1.6.1. Концентрация ионизированного кальция является лучшим показателем тяжести гиперкальциемии. У всех больных следует измерить в плазме концентрацию креатинина, хлоридов, фосфатов, магния, калия, ПТГ и ТТГ, активность щелочной фосфатазы и выполнить анализ КЩС и газов крови. Причиной гиперкальциемии с нормальной или повышенной концентрацией ПТГ в большинстве случаев является гиперпаратиреоз. Если концентрация ПТГ низкая → следует искать опухолевую причину, если имеющиеся данные не указывают на другую причину гиперкальциемии ПТГ-независимой. Новообразования, наиболее часто диагностируемые как причина гиперкальциемии: рак молочной железы, рак легкого, рак почки, миеломная болезнь, лимфомы и лейкемии. В случае подозрения экзо- и эндогенного избытка витамина D следует определить концентрацию его метаболитов в крови. Существует возможность определения концентрации ПТГрП.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Прежде всего, лечите основное заболевание.

2. Уменьшите количество кальция в организме с помощью:

1) увеличения экскреции кальция почками — обильная гидратация больного (до ≈5 л 0,9 % NaCl) и одновременно назначьте фуросемид в/в 20–40 мг после предварительной оценки функции почек, внимательно мониторируйте диурез.

2) снижения абсорбции кальция из кости — можете использовать кальцитонин в/в 100 МЕ 2–4 × в день, памидронат в/в 60–90 мг в 200 мл 0,9 % NaCl в течение 2 ч или золедроновую кислоту в/в 4 мг в 50 мл 0,9 % NaCl в течение 15 мин, при раковой гиперкальциемии стойкой к лечению бисфосфонатом, деносумаб 120 мг п/к каждые 7 дней в течение 3 нед., в дальнейшем — каждые 4 нед.

3) ингибирования всасывания кальция из пищеварительного тракта — назначьте гидрокортизон 100 мг в/в каждые 6 ч.

3. У больных с почечной недостаточностью и симптоматической гиперкальциемией может быть необходима элиминация кальция с помощью диализа.

Причины

Заболевание возникает в результате повышения концентрации в сыворотке крови ионизированного кальция. Для гиперкальциемии причины представляют собой:

• наследственный фактор;
• злокачественные образования (чаще всего молочных желез и бронхов);
• гиперпаратиреоз;
• болезни крови (лейкоз, миелома);
• вымывание кальция из костей;
• уменьшение фосфатов в крови;
• избыточное количество витамина D;
• усиленное всасывание кальция в кишечнике;
• молочно-щелочной синдром.

Гиперкальциемия у детей обычно возникает из-за избытка в организме витамина D.