Аорта – это самый большой сосуд (артерия) в нашем организме. По аорте кровь идет из сердца ко всем органам и тканям. Выходя из сердца, аорта проходит через грудную клетку, где она носит название грудного отдела. В брюшной полости аорта называется брюшной аортой. Через этот отдел аорты поступает кровь к нижней части тела, органам брюшной полости. В нижнем отделе живота аорта делится на две ветви – подвздошные артерии, которые участвуют в кровоснабжении нижних конечностей.

В норме диаметр брюшной аорты равен 2 см. Расширение стенки брюшного отдела аорты в два и более раз называется аневризмой брюшного отдела аорты. Это расширение обычно протекает для больного бессимптомно. При аневризме аорты ее диаметр может быть растянут до опасных размеров.

Опасность аневризм любого отдела аорты заключается в том, что может произойти ее расслоение или разрыв, что приводит к массивному внутреннему кровотечению и смерти. Кроме этого, аневризма может способствовать образованию в крови (полости аневризмы) тромбов, которые могут вызывать закупорку сосудов органов и нижних конечностей, что приводит к сильнейшим болям, а также к нарушению кровотока плоть до некроза (гангрены).

Иногда сужение одних сосудов и расширение других протекают параллельно и поэтому у одного и того же человека может расшириться брюшная аорта и сузиться или закупориться (за счет выросших внутри бляшек) подвздошные артерии или артерии ног.

Если говорить о сужении артерий ног при атеросклерозе, то уменьшение кровоснабжения нижних конечностей ниже определенного уровня приводит к появлению болей в икроножных мышцах (реже — в мышцах бедра и ягодицах) при ходьбе. Эти боли возникают при прохождении определенного расстояния и уменьшаются или исчезают после кратковременного отдыха, к примеру, человек проходит 200 метров и останавливается на некоторое время, а потом идет дальше. Такие боли называются «перемежающейся хромотой». Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к появлению болей в ногах в покое, обычно, в пальцах или стопе. Конечная стадия болезни – гангрена пальцев или стопы, что может привести к ампутации нижней конечности и смерти больного.

При ранней диагностике аневризмы брюшного отдела аорты, ее можно лечить и даже излечивать современными эффективными и безопасными методами лечения.

Каковы симптомы аневризмы брюшного отдела аорты?

Как правило аневризма брюшной аорты протекает бессимптомно. Однако некоторые пациенты могут предъявлять нижеперечисленные жалобы, связанные с аневризмой брюшной аорты:

• Ощущение пульсирование в животе, похожее на сердцебиение
• Сильная внезапная боль в животе или нижней части спины. Это может быть признаком расслоения аорты
• В редких случаях может отмечаться боль в стопах, побледнение вследствие закупорки сосудов нижних конечностей тромбами

При расслоении аневризмы больной может почувствовать внезапную слабость, головокружение, или боль и потерять сознание. Это жизнеугрожающее состояние и в таком случае больному необходима срочная медицинская помощь.

Аневризма аорты

Аневризма аорты — патологическое локальное расширение участка магистральной артерии, обусловленное слабостью ее стенок. В зависимости от локализации аневризма аорты может проявляться болью в грудной клетке или животе, наличием пульсирующего опухолевидного образования, симптомами компрессии соседних органов: одышкой, кашлем, дисфонией, дисфагией, отечностью и цианозом лица и шеи. Основу диагностики аневризмы аорты составляют рентгенологические (рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты). Хирургическое лечение аневризмы предполагает выполнение ее резекции с протезированием аорты либо закрытого эндолюминального протезирования аневризмы специальным эндопротезом. Симптомы аневризмы аорты

Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы аорты могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением аневризмы аорты служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.

Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.

Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия, головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.

Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением.

При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого — застойные явления и частые пневмонии.

При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга, парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза; сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.

Причины аневризмы аорты

1. Наиболее частой причиной аневризм служит артериосклероз.
2. Среди других причин следует отметить кистозный некроз средней оболочки, травму и сифилис или другие инфекции.

Лечение

Отталкиваются от размеров и скорости роста аневризмы. При крупной аневризме, которая, к тому же, достаточно быстро продолжает увеличиваться в размерах, требуется хирургическое вмешательство. Преимущественно в таких ситуациях производится замещение подвергшегося повреждению участка кровеносного сосуда трансплантатом искусственного происхождения.

Разрыв аневризмы небольших размеров происходит в редких случаях, причем преимущественно лечение их ограничивается препаратами, применяемыми при высоком давлении, а также препаратами, способствующими снижению нагрузки, производимой на стенку аорты.

В случае ранее производимого оперативного вмешательства пациентам требуется систематически проходить ультразвуковое обследование, с помощью которого обеспечивается контроль над ростом аневризмы.

Причины возникновения аневризмы брюшного отдела аорты

Окончательная причина возникновения аневризмы аорты не известна. Ведущей причиной возникновения аневризмы аорты считается воспаление, которое способствует разрушению стенки аорты. Некоторые исследователи связывают это воспаление стенки аорты с процессом атеросклероза или факторами риска, ведущими к атеросклерозу, например, с высоким кровяным давлением. При атеросклерозе на стенках артерий и аорты откладываются так называемые атеросклеротические бляшки. Со временем этот процесс приводит к сужению просвета артерий, потере их эластичности и слабости. Существуют и другие факторы риска возникновения аневризмы аорты, кроме атеросклероза:

• Мужчины старше 60 лет
• Наличие прямого родственника (мать, брат), болеющего аневризмой аорты
• Высокое кровяное давление
• Курение

Риск возникновения аневризмы аорты увеличивается с возрастом. Мужчины страдают аневризмой аорты чаще, чем женщины.

Расслаивающая аневризма

Отдельно необходимо упомянуть о симптомах расслоения аорты или расслаивающей аневризме. Она возникает, когда под давлением крови в слоях артерии образуется еще один ложный канал, наполняющийся кровью. Это может привести к прорыву стенки аорты, кровоизлиянию и смерти. О разрыве аорты могут свидетельствовать:

• неожиданно возникшая сильная боль в области сердца или спине;
• одышка и липкий пот;
• онемение половины тела, нарушения речевых и зрительных функций (симптомы инсульта);
• слабый пульс на одной руке;
• потеря сознания.

Лечением расслоения аорты занимается неотложная кардиология. В такой ситуации нужно немедленно вызывать скорую помощь!

Как лечится аневризма брюшного отдела аорты?

Сложность ситуации состоит в том, что часто первые признаки аневризмы брюшной аорты появляются в момент ее разрыва с возникновением выраженного кровотечения, в условиях современного здравоохранения России смертельный исход в таких случаях достигает 90-100%.

Учитывая внезапность возникновения осложнений аневризмы, существует единственный способ ее лечения – это удаление расширенного сосуда и замещение его искусственным сосудом или протезом еще при ее первом обнаружении. На основе проведенного обследованиия мы рекомендуем Вам операцию.

Какие есть оперативные методы лечения?

В настоящее время существует два способа оперативного лечения:

• открытая операция – удаление расширенного участка брюшной аорты и замещение его синтетическим протезом через разрез на животе (протезирование);
• размещение в полости аневризмы синтетического протеза через небольшие разрезы в паху (эндопротезирование). К сожалению, у этой операции есть очень строгие показания и поэтому она доступна только небольшому количеству пациентов. К тому же, количество повторных операций после такого вмешательства значительно превышает количество осложнений, чем после открытой операции.

Как проводится операция?

Операция проводится в условиях общего обезболивания (наркоза). О деталях и риске каждого из методов анестезии Вас проинформируют отдельно.

Целью операции является выключение из кровотока расширенной части брюшной аорты и замена ее синтетическим протезом. Для этого через разрез по средней линии живота или боковым разрезом через грудь и живот обнажается аневризма, пережимаются аорта выше и ниже аневризмы (для того, чтобы кровь во время операции не изливалась в живот) и производится разрез по передней стенке аневризмы. Затем пришивается синтетический протез между двумя относительно неизмененными концами брюшной аорты.

Если расширение продолжается на подвздошные артерии или подвздошные артерии сужены, это расширение также ликвидируют, только в этом случае пришивают уже раздвоенный бифуркационный протез (пациенты его еще называют «штаны»).

Если имеется поражение артерий, кровоснабжающих почки (почечных) или кишечник (брыжеечных артерий), то, при необходимости, также возможно проведение их замены сосудистым протезом.

Заболевания аорты и ее ветвей

1. Актуальность проблемы.
2. Этиология и патогенез дегенеративных изменений и осложненных поражений аорты и магистральных артерий.
3. Основные проявления заболеваний артерий и методы диагностики.
4. Дифференциальная диагностика.
5. Классификация хронической ишемии конечностей (нижних).
6. Показания к хирургическому лечению.
7. Методы хирургического лечения. Исходы.
8. Методы профилактики, консервативное лечение.

1. Актуальность проблемы. Патология сосудов, ведущая к тяжелым расстройствам кровообращения в органах и тканях, в настоящее время стала основной причиной смертности во многих экономически развитых странах. Но несмотря на такую «популярность» далеко не все клиницисты знают патологию сосудов, не знакомы с методами обследования больных и, как следствие, неправильная запоздалая диагностика заболевания или назначение дорогостоящего, порой необоснованного обследования. Вместе с тем суть заболевания нередко удается установить при первом, но внимательном обследовании больного, назначить правильное лечение, а мето­ды дополнительного обследования лишь уточняют правильность предположе­ния.
2. Анатомия . Самая крупная артерия тела человека – аорта берет свое начало от левого желудочка: восходящая аорта, дуга аорты, нисхо­дящая аорта. От дуги аорты в норме отходят три крупные артерии, кровоснабжающие голову и верхние конечности (в основном) – плечеголовной ствол, который делится на правую подключичною и правою общую сонную артерии, далее от дуги – левая общая сонная артерия и левая подключич­ная артерии. Кровоснабжение головного мозга осуществляется за счет внутренних сонных артерий, позвоночных артерий и, частично, через на­ружные сонные артерии. Грудной отдел аорты — межреберные артерии. Брюшной отдел аорты: чревный ствол (ветви: общая печеночная, левая желудоч­ная, селезеночная); верхняя брыжеечная артерия, почечные артерии, ниж­няя брыжеечная артерия, общие подвздошные артерии (делятся на наружные и внутренние). Дистальнее пупартовых связок общая бедренная артерия каждой конечности делится на поверхностную и глубокую артерии бедра, поверхностная переходит в подколенною и далее в артерии голени. Крупные артерии: аорта, ее ветви – артерии эластического типа; плечевые, подко­ленные – мышечно-эластического типа; предплечья, голени – мышечного типа.
3. Основные причины , вызывающие приобретенные окклюзирующие забо­левания аорты и ее ветвей.

Атеросклероз – наиболее распространенное хроническое заболевание, поражающее аорту и ее ветви. В интиме артериальных сосудов эластичес­кого и мышечно-эластического типов формируются одиночные или множест­венные атеросклеротические бляшки, выступающие в просвет сосуда. Пос­ледующее разрастание в области поражения артерии соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирую­щим деформации и сужению просвета сосуда. Хроническая, медленно нарас­тающая недостаточность кровообращения органа, питаемого через поражен­ную артерию, определяют клиническую картину ишемической стадии ате­росклероза, В других случаях атеросклероз может осложниться тромбозом, острой ишемией и некрозом какого-либо органа (тромбо-некротическая стадия атеросклероза), Наиболее подвержены атеросклерозу область би­фуркации сонной артерии, проксимальная часть внутренней сонной арте­рии, коронарные артерии, а также отделы аорты, расположенные дистальнее места отхождения почечных артерий. Клинические проявления атероск­лероза у мужчин возникают в возрасте 50-60 лет, у женщин – 60-70 лет.

В зависимости от локализации атеросклеротического поражения сосу­дистой системы наблюдаются определенные клинические проявления, часть которых выделяют в отдельные синдромы и даже нозологические формы ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз сосудов головного мозга, брахиоцефальных, висцеральных артерий и т.д.

Факторы риска развития атеросклероза: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена (чаще наследс­твенные гиперхолестеринемии), инсульты и сердечно-сосудистые заболева­ния в анамнезе.

Облитерирующий эндартериит

(облитерирующий тромбангиит – более распространенное название в последнее время, болезнь Винивартера-Бюр­гера – в случае одновременного поражения венозной системы — мигрирую­щего тромбофлебита) – хроническое воспалительное заболевание сосудов, преимущественно периферических артерий, с выраженным гиперпластическим процессом, приводящим к их тромбозу и облитерации. Этиология и патоге­нез заболевания до конца не выяснены. В ряде случаев прослеживается связь с различными острыми инфекциями (грипп, сепсис и др.), хроничес­кими инфекциями и интоксикациями. Современные концепции указывают на определенное значение аутоиммунных процессов в патогенезе этого забо­левания. Предрасполагающими факторами являются курение, длительное пе­реохлаждение.

Патологическая анатомия: Изменения характеризуются клеточно-инфильтративными и пролиферативными процессами во всех трех слоях сосу­дистой стенки с преимущественным поражением интимы, гиперплазией эндо­телия, образованием тромбов с последующей облитерацией сосуда. Пораже­ние чаще локализуется в сосудах конечностей, однако, в той или иной степени захватывает всю артериальную систему, включая венечные и моз­говые сосуды. Чаще заболевание начинается с поражения дистальных сосу­дов — стоп и голеней, реже магистральные артерии — проксимальный тип поражения. Болеют в основном мужчины (95%) в возрасте 30-45 лет.

Неспецифический аорто-артериит (НАА)

— системное сосудистое забо­левание, характеризующееся хроническим прогрессирующим воспалительным процессом иммунно-аллергического характера с преимущественным пораже­нием аорты и магистральных артерий, приводящее к ишемии органа.

Заболевание описывалось в литературе под различными названиями: болезнь отсутствия пульса, артериит молодых женщин, болезнь или синд­ром Такаясу, синдром дуги аорты, панартериит и т.д. Впервые НАА наблю­дал японский врач-офтальмолог М.Такаясу в 1908 году. Раньше считалось, что артериит Такаясу поражает только дугу аорты, однако в последующем стало ясно, что НАА может наблюдаться в любом сосудистом русле. Этио­логия заболевания неизвестна. Высказывается мнение, что в основе забо­левания лежит инфекционно-аллергический процесс, т.к. часто заболева­нию предшествует хроническая фокальная инфекция. По мнению А.В.Пок­ровского заболевание носит аутоиммунный характер. Он выделяет 10 кли­нических синдромов, характерных для этого заболевания:

1. Общевоспалительная реакция;
2. Поражение ветвей дуги аорты;
3. Стенозирование нисходящей грудной аорты или коарктационный синдром
4. Вазоренальная гипертензия;
5. Абдоминальная ишемия;
6. Поражение бифуркации аорты;
7. Коронарная недостаточность;
8. Поражение легочной артерии;
9. Развитие аневризм аорты;
10. Аортальная недостаточность.

Синдромы могут сочетаться, но иногда проявления заболевания огра­ничиваются одним синдромом.

Патологическая анатомия: Воспалительный процесс захватывает все слои сосудистой стенки, что нашло отражение в одном из названий болез­ни – п анартериит. Наблюдаются два основных анатомических варианта по­ражения сосуда — стенозирующий и деструктивно-аневризматический. Пос­ледний вариант наблюдается гораздо реже первого. Морфологически разли­чают острую, подострую и склеротическую стадию заболевания. Острая фа­за характеризуется продуктивной воспалительной инфильтрацией, начинаю­щейся с наружных слоев сосуда (адвентиции) с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией и гипертрофией интимы с последующим тромбозом и облитерацией сосуда. В дальнейшем развивается склероз с гиалинозом и даже кальциноз пораженного сегмента аорты и артерии. Важно подчерк­нуть, что поражение чаще носит сегментарный характер и границы пораже­ния аорты могут быть четкими. Поражение ветвей, отходящих от аорты, как правило, ограничивается проксимальными ее сегментами, но нередко процесс может распространяться по ходу сосуда от проксимальных к дистальным отделам. Практически не поражаются внутриорганные сосуды и мелкие артерии дистального русла.

НАА имеет типичные локализации. По данным А.В.Покровского на пер­вом месте стоит поражение ветвей дуги аорты, а затем проксимального сегмента брюшной аорты с висцеральными и почечными артериями. Нисходя­щая грудная аорта и дистальная часть брюшной аорты захватываются в процесс реже.

Клинически в течение заболевания выделяют две стадии: острое вос­паление, характеризующееся различными неспецифическими воспалительны-ми реакциями и повреждение стенки артерии с типичной клинической симпто­матикой, обусловленной ишемией органа. Клиническая картина острого воспаления НАА часто характеризуется как полиартрит, полиарталгия, пневмония, плеврит, миокардит ревматического или ревматоидного харак­тера. Острая фаза заболевания чаще начинается в возрасте от 6 до 20 лет и длится 3-7 недель. Однако, полной стабилизации процесса после этого не наступает. От момента острой стадии до появления симптомов поражения отдельных артериальных сегментов обычно проходит несколько (5-7) лет. При естественном течении заболевания 1/3 больных погибают, не дожив до 30-35 лет (церебральные осложнения, сердечная недостаточ­ность, аортальная недостаточность, инфаркт миокарда, недостаточность функции почек). Соотношение женщин и мужчин 3:1.

Сочетанные формы

облитерирующих поражений артерий конечностей, далеко не всегда самостоятельные нозологические формы. Однако они могут быть четко ограничены и точно определены. Так, при длительном течении облитерирующего эндартериита или НАА проис­ходит отложение липидов в стенке артерии, в связи с чем появляется много сходных признаков с атеросклерозом. В то же время при атеросклеротических поражениях у больных среднего возраста могут наблюдаться изменения артерий среднего и малого калибра, васкулиты, тромбофлебиты, которые клинически сходны с эндартериитом.

Окклюзии артерий вследствие местной патологии:

последствия эмбо­лий, тромбозов и повреждений артерий, экстравазальных факторов комп­рессии и аномалий развития сосудов.

4. Основные проявления заболеваний артерий и методы диагностики.

Анамнез и объективное обследование могут подтвердить заболевание сосудов и предположить анатомическую локализацию окклюзии артерии. При осмотре следует обращать внимание на цвет кожных покровов (бледность, синюшность и т.д.), отсутствие роста волос, изменения ногтевых пластинок, гиперкератоз. Особое значение на самом раннем этапе диагностики прида­ется методам пальпации (пульс, дрожание, опухолевидное образование, кожная температура) и аускультации (шумовая симптоматика при стенозах и наличии артерио-венозных свищей).

Перемежающая хромота – один из наиболее характерных симптомов за­болевания артерий. Больные отмечают быструю утомляемость, мучительные боли или судороги в пораженной конечности (особенно в икроножных мыш­цах) при ходьбе. Отдых быстро (за несколько минут) приносит облегче­ние. Симптомы возникают дистальнее места расположения окклюзии сосуда. Пульс дистальнее места поражения обычно отсутствует (или ослаблен) . Отсутствие дискомфорта в покое означает, что степень ишемии конечности пока незначительна и, наоборот, ишемия покоя говорит о далеко зашед­шем поражении сосудистого русла – декомпенсации артериального кровооб­ращения, Облегчение приносит вынужденное опущенное положение ноги. Некроз тканей развивается, если кровоток в артерии недостаточен для сохранения жизнеспособности тканей.

Неинвазивные методы исследования.

Реовазография

– метод, основанный на регистрации изменения элект­ропроводности тканей, связанных с колебаниями степени их кровенаполне­ния – отражает объемное изменение сосудов при прохождении пульсовой волны.

Плетизмография

позволяет выявить динамику кровенаполнения, су­дить о скорости объемного кровотока.

Посегментное измерение

артериального давления (проводится в раз­ных отделах руки или ноги). Лодыжечно-плечевой показатель (ЛПП) – от­ношение АД в области голеностопного состава к АД в плечевой артерии в норме равен 1,0 или несколько выше.

Флоуметрия

позволяет получить информацию о линейной и объемной скорости кровотока. Принцип работы ультразвукового флоуметра основан на эффекте Допплера (отсюда – допплерография) и заключается в улавли­вании пучка ультразвуковых колебаний, отраженных от поверхности движу­щейся в сосуде крови. С помощью флоуметра можно регистрировать не только линейную скорость кровотока, но и точно установить локализацию закупорки артерии, определить проходимость сосуда дистальнее окклюзии, диаметр сосуда при сочетании со сканированием. Метод используют для оценки состояния сонных артерий и крупных сосудов ног, а также для наблюдения за больными после шунтирования сосудов нижних конечностей.

Термография

основана на улавливании естественного инфракрасного излучения и позволяет определить степень ишемии.

Инвазивные методы исследования.

Радионуклидные:

определение мышечного кровотока по скорости рас­сасывания радиофармпрепарата в мышечной ткани и радиононуклидная артериография – регистрация излучения при прохождении радиофарм-препарата по сосудистому руслу.

Артериография (аортография):

внутривенная ангиография с цифровой обработкой проводится путем введения контрастного вещества в крупную вену. Метод не требует пунк­ции артерии, но его разрешающая способность невысока.

Артериальная ангиография с цифровой обработкой:

контрастное ве­щество вводят в пораженную артерию, получают прекрасное изображение, но область исследования относительно невелика.

Обычная артериография:

стандартный метод оценки сосудистых забо­леваний. Контрастное вещество вводят в артериальное русло, серию снимков выполняют последовательно, по мере продвижения контрастного вещества. Достоинство – большие снимки с четко видимой исследуемой зо­ной. Недостатки – возможны серьезные осложнения.

Исследования сосудов методом магнитно-ядерного резонанса

— метод с компьютерной обработкой, позволяющий исследовать кровенаполнение практически любого органа с предоставлением четкой картины сосудистого русла (недостаток – дороговизна аппаратуры).

Поэтому, назначение исследования должно себя оправдывать, объем исследования должен быть достаточно полным, но не чрезмерным.

5. Патология дуги аорты и ее ветвей.

Аневризмы грудной аорты

представляют собой диффузное расши­рение ее сегмента или выбухание стенки на ограниченном участке, когда полость расширения сообщается с просветом аорты. Аневризмы грудной аорты развиваются обычно вследствие дегенеративных изменений ее стенки и относятся чаще к истинным аневризмам. Ложные аневризмы наблюдаются редко, обычно после травм аорты.

Различают врожденные, приобретенные и идеопатические (неясной этиологии) аневризмы. Развитие аневризмы аорты связано с поражением эластических и мышечных элементов ее стенки на почве сифилиса, ате­росклероза, септического эндокардита, ревматизма, коарктации аорты (пост- и престенотические аневризмы), врожденного недоразвития эласти­ческих элементов соединительной ткани. На первом месте среди причин аневризм грудной аорты стоят сифилис (почти 90%), атеросклероз и трав­мы. Однако последнее время доля атеросклеротических аневризм растет. Наиболее частая локализация сифилитических аневризм – восходящий отдел и дуга аорты, атеросклеротических и травматических аневризм – нисходя­щая аорта. Встречаются и послеоперационные аневризмы, возникающие на месте сосудистого шва. Мужчины болеют в 3-5 раз чаще женщин.

По форме выделяют мешотчатые и веретенообразные аневризмы. Мешотчатые – выпячивание в виде шара из стенки аорты. Веретенообразные –диффузное расширение, встречаются чаще – в 80% случаев.

По локализации выделяют аневризмы восходящего отдела, дуги аорты, нисходящей аорты, а также торакоабдоминальные аневризмы. Аневризмы восходящей аорты встречаются чаще, чем других ее отделов.

Клиническая картина и диагностика.

Клиническая картина аневризм грудной аорты может быть выражена с самого начала заболевания, может наблюдаться и скудная симптоматика в за­висимости от локализации, величины и протяженности аневризмы. Ведущим симптомом аневризмы грудной аорты любой локализации является боль за грудиной, в шее, спине, между лопатками различной интенсивности и про­должительности, которая в зависимости от расположения аневризмы выра­жена больше справа или слева. Она объясняется растяжением и давлением на нервные сплетения, коронарной недостаточностью, сдавлением и смеще­нием соседних органов. У 1/3 больных ведущими симптомами являются одышка, сухой кашель, обусловленные смещением и сдавлением трахеи, бронхов, легочных сосудов, в связи с чем нередко больных направляют в клинику с диагнозом рака бронхов. Почти у половины больных отмечается артериальная гипертензия.

Аневризмы больших размеров характеризуются более яркой картиной. Под давлением увеличивающейся аневризмы грудная клетка может деформи­роваться – выпячиваться, рассасываются хрящи, ребра, рукоятка грудины, правая ключица, аневризма определяется пальпаторно или видима под ко­жей. Разнообразна неврологическая симптоматика, обусловленная сдавле­нием возвратного нерва (сухой кашель, осиплость голоса), блуждающего нерва (брадикардия, слюнотечение), симпатических узлов (синдром Горне pa – птоз, миоз, энофтальм), ишемическими нарушениями со стороны го­ловного мозга вплоть до ишемического инсульта головного и спинного мозга. Сосудистые шумы встречаются редко, т.к. у большинства больных (ок. 40%) аневризма тромбируется. Сдавление аневризмой верхней полой вены приводит к отеку и цианоза лица, шеи, расширению вен верхних ко­нечностей, шеи, головным болям. Сдавление верхнего отдела пищевода, легочной артерии, бронхов проявляются часто при аневризме дуги аорты.

Диагностика аневризмы грудной аорты трудна – 40-50% больных гос­питализируются с ошибочным диагнозом. Точный топический диагноз осно­вывается на данных рентгенологического исследования (многоосевая рент­геноскопия и рентгенография, томография, ангиография, компьютерная то­мография). Аневризмы нисходящей аорты рентгенологически диагностируют­ся легко. Аортография показана в трудных диагностических случаях и позволяет определить локализацию, форму, распространенность аневризмы, степень поражения ветвей аорты, отношение аневризмы к окружающим тка­ням.

Аневризмы необходимо дифференцировать с опухолями и кистами сре­достения, перикарда.

Прогноз при нелеченных аневризмах грудной аорты неблагоприятный. Причины смерти: 35-40% – разрыв аневризмы в различные органы (в пери­кард, верхнюю полую вену, трахею и бронхи, плевральную полость, сре­достение, пищевод и как казуистика — наружу); 20-36% – сердечная не­достаточность; 14-20% – сдавление трахеобронхиального дерева.

Лечение аневризм грудной аорты только хирургическое. Риск опера­ции крайне высокий, т.к. аневризмы грудной аорты являются наиболее тя­желой патологией в ангиохирургии. Операция – протезирование аорты (аорты и ее ветвей) в условиях искусственного кровоообращения или вре­менного обходного шунтирования.

Расслаивающие аневризмы грудной аорты.

Представляют собой расслоение стенки аорты чаще в продольном нап­равлении и на большом протяжении с кровоизлияниями между слоями, воз­никающее обычно при дегенеративных изменениях среднего слоя или пов­реждении стенки сосуда. Расслаивающая аневризма, в сущности, является осложнением заболеваний или повреждений аорты – у 80-84% больных арте­риальная гипертония и атеросклероз. Расслоение может распространиться на стенку ветвей аорты и вызвать сужение или закупорку ветвей дуги аорты, почечных, брыжеечных, подвздошных сосудов с развитием соответс­твующих ишемических синдромов. Расслоение стенки развивается быстро и обычно не по всей окружности сосуда, а в продольном направлении в виде ленты или спирали и редко ограничивается одним сегментом аорты.

Клиника : у большинства больных типичное острое начало с возник­новением симптомов шока, боли за грудиной, в межлопаточной области; кол­лапс наблюдается редко (возникает при разрыве), характерен нисходящий тип распространения симптомов (распространение болей с области груди, спины на область живота – развитие абдоминального синдрома, неврологи­ческих симптомов (параплегии), ишемии нижних конечностей.

Наиболее точным, достоверным и решающим методом диагностики явля­ется аортография (но исследование связано с риском).

Прогноз при расслаивающей аневризме чрезвычайно неблагоприятный –большинство больных умирают через несколько часов или дней. Только 10% остаются живыми через 6-12 недель (могут жить годами).

Лечение только хирургическое и только в специализированных клини­ках. Летальность составляет 20-40%.

Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты.

Окклюзионные поражения брахиоцефальных артерий являются одной из наиболее важных проблем сосудистой хирургии и клинической неврологии. Прежде всего это обусловлено жизненной важностью органа, снабжаемого из этой артериальной системы – головного мозга. По данным ВОЗ смерт­ность от мозгового инсульта составляет 30-35% всех случаев сердеч­но-сосудистых заболеваний. Причем, ишемические расстройства встречаются в 4,7 раз чаще, чем геморрагические. От 40 до 50% людей, страдающих инсультом имеют поражение внечерепных артерий. Экстракраниальные отделы магистральных артерий головы поражаются в 5 раз чаще, чем интракраниальные.

Этиологические факторы , вызывающие непроходимость брахиоцефальных артерий делятся на следующие группы:

1. облитерирующие заболевания артерий (атеросклероз, неспецифи­ческий аортоартериит, облитерирующий тромбангиит и другие артерииты (например, височный);
2. аневризмы дуги аорты с вторичным сужением устья брахиоцефаль­ных артерий (атеросклеротические, сифилитические, расслаивающие анев­ризмы);
3. аномалия развития ветвей дуги аорты, удлинение и патологичес­кая извитость артерий, смещение устья позвоночной артерии;
4. экстравазальные факторы компрессии артерий (компрессия мышцами шеи, позвоночной артерии остеофитами при остеохондрозе, редко – опухо­лями-хемодектомами.

Атеросклероз и НАА являются причиной заболевания 80% пациентов. НАА преобладает у женщин, атеросклеротическое поражение – чаще у муж­чин (75-80%). Как атеросклероз, так и артериит имеют тенденцию к од­новременному поражению двух и более брахиоцефальных артерий, более чем в 50% случаев поражено несколько артерий. Наиболее часто патологичес­кий процесс локализуется в подключичных артериях, затем в позвоночной и реже в общих сонных и безымянной артериях. При поражениях проксимальных отделов сосудов окклюзия, как правило, хорошо локализована и не распространяется далеко по сосуду, что делает возможным выполнение реконструктивного хирургического вмешательства.

Клиника заболевания обусловлена ишемией головного мозга. Тяжесть проявления болезни и ее прогноз зависят от того, какая артериальная магистраль выключена из кровотока, а также от степени развития колла­терального кровотока. Возможности компенсации нарушения кровообращения головного мозга чрезвычайно велики (даже при окклюзии 3-х артерий воз­можна жизнь, хотя подобные больные чаще всего являются тяжелыми инва­лидами). Симптомы окклюзионных поражений ветвей дуги аорты чрезвычайно разнообразны. Мы выделяем несколько клинических форм , положив в основу подобного деления анатомическую локализацию окклюзии.

Подключичный синдромвозникает при окклюзии дистального отдела подключичной артерии, его клинические проявления связаны с выраженной ишемией верхних конечностей (вплоть до гангрены).

Подключично-позвоночный синдром возникает при окклюзии началь­ного отдела подключичной артерии. Ишемия руки при этой форме выражена слабо, компенсирована, на первый план выступают симптомы так называе­мой вертебро-базилярной недостаточности, зависящей от ишемии ствола головного мозга. Больные страдают от тяжелых головокружений, головных болей, значительно нарушается зрение.

При каротидном синдроме развивается гемипарез (на противоположной от пораженной сонной артерии стороне) и тяжелые нарушения зрения вплоть до полной слепоты (на стороне окклюзии сонной артерии).

При синдроме плечеголовного ствола (поскольку выключаются сразу две крупные артериальные магистрали) симптоматика включает подключично-позвоночный и каротидный синдром.

К вышеуказанным методам обследования больных у пациентов с подоз­рением на патологию брахиоцефальных артерий обязательна проба с пережатием общей сонной артерии (в горизонтальном положении больного!). В случае поражения противоположной артерии это пережатие в большинстве случаев вызывает обморочное состояние, проходящее после прекращения компрессии.

Лечение: единственным способом, позволяющим излечить подобных больных является реконструктивная операция, направленная на восстанов­ление кровотока в бассейне окклюзированной артерии (прямая реконструк­ция – эндартерэктомия, протезирование пораженной артерии, шунтирующие операции), дилатации стенозированного участка артерии, формирование экстра интракаротидных микроанастомозов — соустьев между ветвями на­ружной и внутренней сонной артерии интракраниально (путем выполнения трепанации черепа) с применением микрохирургической техники.

При экстравазальной компрессии, так называемом, синдроме выхода из грудной клетки (костоклавикулярном, передней лестничной мышцы, шей­ном ребре) – декомпрессия артерии (скаленотомия, резекция 1-го ребра).

6. Окклюзирующие заболевания бифуркации аорты и подвздошных артерий

Облитерирующие заболевания артерий конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте и составляют основную группу органических ангиопатий, доступных хирургическому лечению. Впервые клинику непроходимости бифуркации аорты описал Leriche (Лериш) в 1923 и 1929 гг. в связи с чем этот синдром назван его именем. Основная при­чина развития синдрома Лериша атеросклероз (93%), на 2-ом месте – НАА, на 3-м эндартериит.

Синдром Лериша объединяет в себе следующие симптомы (их 5): -перемежающаяся хромота (повышенная быстрая утомляемость нижних ко­нечностей);

• мышечная атрофия (гипотрофия) нижних конечностей;
• отсутствие кожных трофических расстройств;
• бледность кожных покровов стоп;
• импотенция.

В повседневной клинической работе под названием «синдром Лериша» подразумевают обычно окклюзию или стеноз терминального отдела брюшной аорты, ее бифуркации или обеих общих подвздошных артерий, когда клини­чески не определяется пульс на обеих бедренных артериях, отмечается синдром перемежающей хромоты и нередко — импотенция.

Классификация хронической ишемии по Fontaine .

1. Полная компенсация (симптомы зябкости конечности, утомляе­мость, парестезии)

(По А.В.Покровскому: боль в икрах при ходьбе на 1 км)

2. Недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке (ведущий симптом – перемежающая хромота)

(По А.В.Покровскому: 2А – более 200 метров, 2Б – менее 200 метров)

3. Артериальная недостаточность конечностей в покое (основной симптом – постоянная ночная боль)

(По А.В.Покровскому: боли в покое и при ходьбе до 25 метров)

4. Выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечностей (язвы, прогрессирующий некроз, гангрена)

(По А.В.Покровскому: язвенно-некротические изменения).

Оперативное лечение заключается в протезировании пораженного участка аорты и артерий либо в шунтировании (аорто-бедренное).

Классификация острой ишемии конечностей по Савельеву B . C . (1987)

1. Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появ­ление при нагрузке

2. Ишемия 1 степени. Сохранены чувствительность и движения в по­раженной конечности

1А – онемение, похолодание, парестезии

1Б – боли в дистальных отделах конечности

3. Ишемия 2 степени: характерны расстройства чувствительности, а также активных движений в конечности

2А – парез

2Б – плегия

4. Ишемия 3 степени характеризуется начинающимися некробиоти-ческими явлениями, что выражается в проявлении субфасциального отека (3А), мышечной контрактуры парциальной (3Б) и тотальной (3В).