Общие сведения

Грыжи бывают наружные и внутренние. Наружными называются те из них, которые выходят через брюшную стенку, внутренними такие, которые входят в те или иные карманы, имеющиеся внутри брюшной полости.

В ряде случаев может иметь место выхождение или выпадение внутренних органов через естественные отверстия, к примеру выпадение прямой кишки через заднепроходное отверстие. При этом выпавший орган не покрыт слоями брюшной стенки. При нарушении целости брюшной стенки (например, расхождении краев раны) в образовавшийся дефект также могут проникать внутренности, это называется эвентрацией. Выпадение и эвентрация внутренних органов принципиально отличны от грыжи и эти понятия не следует смешивать.

Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого.

Грыжевые ворота – это то место в брюшной стенке, через которое выходит грыжа: отверстия пахового и бедренного канала, пупочное кольцо, искусственное отверстие в апоневрозе и т. п.

Грыжевой мешок представляет собой выпячивание брюшинного листка. Он состоит из устья, шейки, тела и дна. Устье расположено в самом начальном отделе мешка в том месте, где мешок сообщается с брюшной полостью. Шейка является самой узкой частью грыжевого мешка. Она следует за устьем. Тело и дно составляют основную часть мешка; тело мешка может быть одно- двух- и многополостным. Форма грыжевого мешка бывает коническая, грушевидная, цилиндрическая и в виде песочных часов.

Стенки грыжевого мешка в зависимости от давности заболевания, имевших место осложнений, а также внешних воздействий (ношение «грыжевого» бандажа) могут иметь различный вид. В начальных стадиях заболевания грыжевой мешок тонкий, гладкий, блестящий, внутренняя его сторона покрыта мезотелием. Микроскопически стенка грыжевого мешка несколько отличается от обычной брюшины. Его соединительнотканное основание более выражено, что связано с постоянным давлением грыжевого содержимого. Вследствие этого же у лиц с длительно существующей грыжей ткань грыжевого мешка претерпевает существенные изменения, мезотелий становится тусклым, соединительная ткань разрастается и претерпевает рубцовые изменения. Такие рубцовые изменения появляются, в частности, при длительном ношении бандажа.

Особой разновидностью грыж являются скользящие грыжи, где сам выпячивающийся орган, чаще всего слепая кишка, проникает в грыжевые ворота вне полости грыжевого мешка. Брюшина как бы выпячивается этим органом в виде «шлейфа». Скользящие грыжи возникают лишь тогда, когда выпячиванию подвергается орган, покрытый брюшиной не полностью. До операции диагностика скользящих грыж затруднительна.

Содержимым мешка могут быть любые внутренности, но чаще всего в нем обнаруживают петли кишок или большой сальник.

Профилактика грыжи белой линии живота:

• не поднимать слишком тяжелые предметы.
• тренировка мышц живота;
• ношение бандажа во время беременности;
• правильное питание;
• использовать правильную технику поднятия тяжестей.

Лечение грыжи белой линии живота

Избавиться от грыжи можно только хирургически в условиях стационара.

Виды операций (герниопластики):

1. Пластика местными тканями — ушивание дефекта белой линии живота с ликвидацией возможного диастаза прямых мышц. Однако из за слабости соединительной ткани и значительной нагрузки на швы после операции в 20-40% случаев возникают рецидивы (повторное образования грыжи).
2. Пластика с применением синтетических протезов — установка сетки для закрытия дефекта апоневроза после устранения диастаза прямых мышц при грыже белой линии живота. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.

Особенностью хирургического лечения грыж белой линии живота является то, что устранения только грыжи недостаточно. Необходимо также устранение диастаза прямых мышц живота.

Грыжа спигелиевой линии

Грыжа спигелиевой линии – боковая грыжа живота, выходящая через щели в апоневрозе брюшной стенки по латеральному краю прямой мышцы живота.

Данную патологию специалисты фиксируют с одинаковой частотой у представителей обоих полов. В клинической практике она встречается достаточно редко.

Диагностика. Наличие грыжевого выпячивания и дефекта в апоневрозе по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, дает основание поставить диагноз грыжи спигелиевой линии. Имеющиеся болевые ощущения в области грыжи усиливаются при физическом напряжении и уменьшаются в горизонтальном положении. Из-за узких грыжевых ворот очень часто возникает ущемление грыжи спигелиевой линии.

Лечение оперативное. Для доступа к грыжевому мешку и его выделения применяют различные разрезы: косой, параректальный, поперечный. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают по общим правилам. Культю грыжевого мешка погружают под оперечную фасцию. Ушивают края мышц и апоневроза.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции.

Симптомы послеоперационной грыжи

• болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца;
• боль в животе, особенно при натуживании и резких движениях;
• тошнота, иногда рвота.

Течение послеоперационной грыжи

Послеоперационные грыжи на ранних стадиях являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. Однако при резком натуживании, падении, поднятии тяжести появляются боли и выпячивание увеличивается. При прогрессировании грыжи болевые ощущения усиливаются, приобретая схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота; резко снижается активность больных, периодически наблюдаются каловые застои, сопровождающиеся интоксикацией.

Причины появления послеоперационной грыжи

Послеоперационная грыжа является следствием ранее выполненного оперативного вмешательства. Определяющими причинами для ее развития служат:

• нагноение, воспаление операционного шва;
• повышенная физическая нагрузка после операции;
• нарушение режима ношения бандажа в послеоперационном периоде;
• недостаточные восстанавливающие силы и низкий иммунитет;
• ожирение;
• сильный кашель, рвота, запоры в послеоперационном периоде;
• хирургические ошибки, допущенные по ходу первой операции.

Профилактика послеоперационных грыж

• ношение бандажа после операции на брюшной полости;
• правильное питание;
• нормализация веса;
• ограничение физических нагрузок в послеоперационном периоде.

Лечение послеоперационной грыжи

Избавиться от послеоперационной грыжи можно только хирургическим путем. Виды операций (герниопластики):

1. Пластика местными тканями — ушивание дефекта апоневроза передней брюшной стенки. Пластика местными тканями возможна лишь при небольшом размере дефекта — менее 5 см. При устранении малых послеоперационных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.
2. Пластика с применением синтетических протезов — укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом. Существуют различные способы, отличающиеся различным расположением сетки в анатомических структурах передней брюшной стенки. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.

Причины возникновения

Причины образования грыж могут быть местными и общими. К первым относится анатомическое строение той области, где образуется грыжа. К общим причинам относится состояние организма в целом и соединительной ткани в особенности. Из общих факторов большую роль играют пол, возраст, характер работы и питание.

В некоторых случаях форма живота (жирный, отвислый у многорожавших и т. д.) является предрасполагающим моментом для образования грыж. Выраженное похудание наряду с тяжелой физической работой может способствовать образованию грыж.

Откуда берется грыжа?

Локализация грыж довольно многообразна, однако механизм образования типичен для всех их разновидностей. Основными факторами, приводящими к возникновению грыжи, являются истончение покровных оболочек и усиление нагрузки в области предстоящего формирования дефекта.

Клинические проявления напрямую зависят от локализации выпячивания, его размеров, вовлечения в процесс соседних органов и образований. Наиболее часто встречаются грыжи передней брюшной стенки, гораздо реже – диафрагмальные, межпозвоночные, очень редко – легочные и мозговые.

Неосложненные грыжи

Вправимые грыжи

Наличие грыж вызывает ряд болезненных проявлений субъективного и объективного характера. Нередко больные предъявляют жалобы на боли различной интенсивности. Обычно боли бывают тупого характера, и больному бывает иногда даже трудно их охарактеризовать (наиболее частая жалоба: «ломит внизу живота»). Локализация этих болей крайне разнообразна – они возникают в паховой, бедренной, поясничной областях или внутри живота. Нередко боли усиливаются при перемене погоды.

Нарушение нормальных физиологических соотношений органов брюшной полости приводит к ряду нарушений их деятельности, особенно при невправимых грыжах, например у некоторых больных возникают запоры, метеоризм, отрыжки.

К числу объективных признаков относится мягкое эластичное выпячивание, которое в лежачем положении больного исчезает и вновь появляется при натуживании и резком кашле. Обнаружение выпячиваний в обычных для грыж местах, таких, как паховая, бедренная и пупочная области, большей частью дает возможность поставить правильный диагноз.

Обследование брюшной грыжи начинается с грыжевых ворот. Эту манипуляцию надлежит производить при лежачем положении больного.

Наружное паховое отверстие у мужчин легко обнаружить, нащупав предварительно лонный бугорок, к которому прикрепляется латеральная ножка апоневроза наружной косой мышцы. Последняя вместе с медиальной ножкой, прикрепляющейся к лонной кости, образует наружное паховое отверстие. Паховое отверстие исследуют указательным пальцем правой руки, который через кожу мошонки направляют от лонной кости вверх или несколько латерально.

Если ввести палец в наружное отверстие пахового канала, а потом предложить больному натужиться, то удается ощутить кончиком пальца давление внутренностей. При наличии значительного по размеру грыжевого выпячивания, спускающегося у мужчин в мошонку, после отнятия пальца происходит выхождение грыжевого содержимого, что может быть легко обнаружено при осмотре.

Значительно труднее проводить это исследование у женщин, так как в большинстве случаев у них наружное паховое отверстие, через которое проходит круглая маточная связка, небольшое и покрыто жиром, образующим лобковое возвышение. Поэтому найти наружное отверстие пахового канала у женщин можно, только руководствуясь костным выступом лонного бугорка. Наружное отверстие пахового канала расположено выше уровня бугорка, а отверстие бедренного канала – ниже и кнаружи.

Найти грыжевые ворота при бедренной грыже трудно, так как бедренные грыжи чаще всего бывают небольших размеров. Значительно проще исследовать грыжевое кольцо при пупочных грыжах.

Характерным объективным симптомом является также симптом «кашлевого толчка». Исследующий кладет руку на выпячивание и просит бального покашлять – при этом рука ощущает толчок от перемещения находящихся в выпячивании внутренностей. По существу последний симптом наиболее надежный при начальных формах грыж.

Пальпация грыжевого выпячивания вызывает иногда усиление перистальтики, что свидетельствует о наличии в грыжевом мешке петель кишок. Об этом же говорит и наличие тимпанита при перкуссии этой же области.

Лечение неосложненной грыжи может быть паллиативным и радикальным. Паллиативное лечение заключается в ношении специального бандажа, препятствующего выхождению грыжевого содержимого. Радикальным методом является операция.

Травматические грыжи

Травматической грыжей называется образование грыжевого выпячивания на месте удара в живот тупым предметом. Такие грыжи возникают при разрыве брюшной стенки без повреждения кожи и париетальной брюшины, вследствие чего в образовавшийся дефект выходят внутренности, покрытые брюшиной и кожей.

По существу типичная травматическая грыжа имеет все составные части обычной грыжи. Однако возможен и другой тип травматической грыжи, когда после удара разрывается и брюшина, тогда внутренности покрыты только кожей с подкожной клетчаткой.

Размеры таких грыж различны: в одних случаях они могут быть очень маленькими, в других – достигать размера кулака взрослого человека. Травматические грыжи наибольших размеров бывают в паховой области, что объясняется наличием в этом месте сухожильных тканей.

При оказании помощи пострадавшим надо помнить, что удар, вызвавший выхождение внутренностей, мог вызвать тяжелые травматические повреждения и внутри брюшной полости: разрыв паренхиматозных органов, брыжейки, кишечника. Поэтому во всех свежих случаях травматических грыж и подкожных эвентраций надлежит производить лапаротомию для ревизии брюшной полости, а не ограничиваться лишь ушиванием разорванных мышц и апоневроза. Только при операциях, предпринятых спустя значительное время после получения травмы, можно ограничиться типичной операцией грыжесечения.

Диагностика травматической грыжи проста, однако правильный диагноз можно поставить только через некоторое время после травмы. В первый же момент распространенные боли и гематома в месте травмы могут несколько усложнить симптоматологию. Отсутствие тимпанита, наличие выпячивания, без резких границ сливающегося со здоровыми тканями, более характерно для гематомы.

При поступлении в стационар, больному с травматической грыжей сразу же после травмы показана операция, несмотря на его общее удовлетворительное состояние, так как удар может вызвать нарушение целости полых или паренхиматозных органов.

Послеоперационные грыжи

Они развиваются обычно после введения тампонов как следствие нагноения раны. Иногда послеоперационные грыжи развиваются в связи с растяжением рубца на месте бывшей операционной раны. Однако такое состояние (грыжа на почве растяжения рубца) не полностью напоминает грыжу, а скорее похоже на состояние при расхождении мышц, так как, так же как и в этом последнем случае, далеко не всегда отмечается наличие грыжевого кольца.

Послеоперационные грыжи, обязанные своим возникновением нагноению в ране, более напоминают грыжу, так как у них есть грыжевое кольцо, чаще всего в виде продольной щели. Наружные покровы послеоперационных грыж истончены, цвет кожи и ее рисунок изменены, кожный покров имеет склонность к изъязвлениям. Грыжевой мешок неправильной формы, большей частью спаян с подлежащими тканями. Обычно послеоперационная грыжа появляется в первый год после операции, в редких случаях – спустя несколько лет.

Послеоперационные грыжи чаще образуются в правом подреберье после операции по поводу желчнокаменной болезни, особенно если разрез был проведен параллельно реберной дуге. При таком разрезе пересекается много мышц и нервных стволов, что предрасполагает к возникновению грыж вследствие нарушения целости мышечных волокон и одновременно присоединяющейся атрофии мягких тканей. Появлению послеоперационных грыж в правом подреберье во многом способствует и то, что в большинстве случаев после удаления желчного пузыря или каких-либо других операций на печени и желчных путях в рану вводят дренаж и тампоны.

Таким образом, поперечная перерезка мышц и нагноение в ране являются основными предрасполагающими условиями для образования послеоперационных грыж.

С величиной послеоперационной грыжи связано появление ряда осложнений вплоть до непроходимости кишечника. При больших грыжах, как правило, наблюдаются различные диспепсические расстройства, а при узких грыжевых воротах может возникнуть ущемление содержимого послеоперационной грыжи.

Операция по поводу послеоперационных грыж состоит прежде всего в иссечении кожного рубца, так как вследствие атрофии образующих его тканей он плохо регенерирует. Кроме того, в послеоперационных грыжах, образующихся в результате нагноения, оставление рубца чревато опасностью вспышки дремлющей инфекции. Необходимо хорошо отсепаровать мышцы, чтобы послойность была наглядно представлена, иссечь окружающие рубцовые ткани, выделить мешок и по возможности иссечь его. Внутренности следует только отделить от удаляемой части мешка, так как усиленная отсепаровка, сопровождающаяся десерозированием органов, создает условия, способствующие последующему образованию обширного спаечного процесса. Грыжевое кольцо, ввиду того, что оно образовано рубцово-измененными тканями, должно быть иссечено.

После этого приступают к шву на брюшину, который должен быть наложен так, чтобы ее неизмененные края тесно сомкнулись между собой. Апоневроз обычно сшивают в виде дупликатуры.

Что такое паховая грыжа и как она проявляется?

Паховая грыжа – типичный «мужской» недуг, требующий обязательного лечения, так как он влечет за собой серьезные осложнения, вплоть до летального исхода. Патологическое состояние, когда содержимое брюшной полости выпячивается через отверстие, образовавшееся в стенке брюшины в области пахового канала, встречается у мальчиков в 10 раз чаще, чем у девочек. Больше половины таких случаев — правосторонние грыжи, чуть меньше трети – левосторонние, а самый редкий вид – двусторонние, такой диагноз ставится 15 % больных.

Округлое или овальное выпячивание в районе паха ребенка обычно видно невооруженным глазом при беспокойстве, плаче, при коликах либо затруднениях дефекации. В состоянии покоя или сна грыжа может внешне никак себя не проявлять.

Осложненные грыжи

Невправимые грыжи

Невправимой грыжей называют такую, содержимое которой невозможно без повреждения кожных покровов и безболезненно ввести (вправить) через грыжевые ворота в полость, из которой она исходит.

Чаще всего невправимость грыжи носит постоянный характер, иногда она может быть вправлена частично, когда вправляется только какой-либо один ее отдел.

Причины невправимости грыж различны: возраст больного, слабость тканей, вид грыжи (чаще невправимость наблюдается при бедренных грыжах). Большей частью причины невправимости связаны с изменениями стенки грыжевого мешка и его содержимого. К ним относятся: рубцовые изменения в шейке грыжевого мешка; спаяние между собой внутренностей, выходящих в грыжевой мешок; образование тяжа сальника, который срастается с шейкой мешка и тампонирует ее просвет; выпадение какого-нибудь органа, например трубы или матки, которые приросли к шейке мешка или ниже.

Невправимые грыжи в ряде случаев сопровождаются различного рода функциональными расстройствами в виде диспепсических явлений, запоров, метеоризма. Как правило, больные жалуются на боли в области грыжевого выпячивания и общую слабость. Боли обычно носят непостоянный характер.

Невправимые грыжи образуются из вправимых и дают по сравнению с вправимыми большее количество различного рода осложнений в виде воспаления, копростаза и ущемления. Однако все эти осложнения бывают и при обычных вправимых грыжах.

Копростаз

Копростаз наблюдается обычно у лиц с вялым действием кишечника и чаще всего бывает при паховых грыжах. Дифференциальная диагностика невправимой грыжи, сопровождающейся копростазом вследствие частых ущемлений, нетрудна. При подобном осложнении отмечается медленное нарастание явлений, боли не усиливаются, общее состояние больного не ухудшается.

При упорной форме копростаза, особенно у пожилых лиц, надо постараться ввести высоко в прямую кишку толстый зонд и масляными сифонными клизмами освободить кишечник. При неудаче консервативных мероприятий возникает вопрос об операции. При наличии рвоты надлежит хорошо промыть желудок. Промывание желудка в комбинации с клизмами часто дает хороший лечебный эффект.

Воспаление грыжевого мешка

При пупочных грыжах, особенно у полных людей, воспалительный процесс с покровов может перейти на грыжевой мешок. Воспаление грыжевого мешка наблюдается также в результате воспаления содержимого грыжевого мешка, например при воспалении отростка или придатков, находящихся в грыжевом мешке. Отмечены даже перфорации полых органов, содержащихся в грыжевом мешке, и как следствие этого – гнойный ограниченный перитонит.

Клиническая картина воспаления грыжи может в первый момент создать неправильное впечатление ущемления грыжи. Вследствие этого, а также ряда других причин диагностика данного осложнения представляет ряд трудностей. Обычно местные симптомы сводятся к появлению значительной болезненности в области грыжи, особенно при пальпации. Вправимая до этого грыжа становится невправимой, что связано не с ущемлением, а с появлением отека. При усилении воспаления последнее переходит на все оболочки грыжи, а с последних – на окружающие ткани. Грыжевое выпячивание становится отечным, исчезает обычный рисунок кожи. Клиническая картина приобретает характер разлитого острого воспаления, флегмоны, а при гнойном расплавлении тканей появляется флюктуация.

Из общих явлений отмечается повышение температуры и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево в формуле белой крови. Появляется тошнота, иногда рвота. Обычно эти симптомы наблюдаются только при тяжелой форме и в далеко зашедших случаях воспаления. При ущемленной грыже в отличие от воспаленной тошнота и рвота появляются сразу же, что служит важным дифференциальным признаком. Задержки стула и отхождения газов не бывает, напротив, иногда даже наблюдается понос, что также может служить дифференциальным признаком.

Лечение направлено на ликвидацию причины, вызвавшей воспаление грыжи. При воспалении грыжевого мешка в результате аппендицита, перфорации кишки надлежит произвести операцию для устранения источника воспаления. Однако надо помнить, что при образовании флегмоны, гнойника, можно только вскрыть и опорожнить гнойник. Если выяснено, что воспаление идет из глубины мешка, последний следует вскрыть, удалить источник, вызвавший воспаление, и ввести в рану дренаж. В этом случае операцию для устранения грыжи не делают и мешок не удаляют.

Иссечение грыжи можно произвести только тогда, когда все явления воспаления стихнут – спустя не менее 6 месяцев.

Ущемление грыжи

Из осложнений наиболее часто встречается ущемление грыжи. При этом, в каком бы анатомическом отделе оно ни произошло, обязательны следующие моменты: нарушение кровообращения в органах, которые ущемлены, нарушение функции ущемленных органов, а также ряд общих расстройств. При ущемлении брюшных грыж все симптомы напоминают острую кишечную непроходимость.

Подавляющее большинство ущемлений наблюдается при грыжах брюшной полости, а из органов чаще всего ущемляется кишечник.

Различают эластическое и каловое ущемление кишечника и комбинацию того и другого. Местом ущемления часто бывают грыжевые ворота, но обычно грыжи ущемляются в самом узком месте (шейка грыжевого мешка, места сращений, дающих перепонки, и т. д.).

Эластическое ущемление происходит наиболее часто. Механизм его следующий: под влиянием повышения давления внутри брюшины вследствие значительного физического напряжения грыжевое кольцо расширяется и через него из брюшной полости в грыжевой мешок проталкиваются внутренности; при прекращении действия брюшного пресса кольцо сжимается, и это препятствует попавшим в грыжевой мешок брюшным органам возвратиться на прежнее место, что и приводит к их ущемлению. Причиной калового ущемления является переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, каловыми массами и газами. Вследствие этого кишечная петля теряет способность к перистальтике, а тем самым и к проталкиванию содержимого. При каловом ущемлении в процесс втягивается также брыжейка, вследствие растяжения ее между отводящим и приводящим отделами. Каловое ущемление может быть также следствием тяжелых форм копростаза.

В некоторых случаях может иметь место так называемое ретроградное ущемление, когда расстройство питания кишки наступает как в петле, находящейся в грыжевом мешке, так и в петле, находящейся в брюшной полости. Это объясняется большой длиной брыжейки, к которой прикрепляется кишечник, образующий ряд петель. Ущемленной может оказаться не только петля, расположенная в грыжевом мешке, но и расположенная в брюшной полости. Это приводит к прекращению кровоснабжения всех участков кишки. Ущемление имеет вид «букета» петель; при этом виде ущемления быстро наступающая гангрена ведет к острому гнойному распространенному перитониту.

Если во время операции в грыжевом мешке находят две ущемленные петли, то третью необходимо искать в свободной брюшной полости, а кишечник необходимо осмотреть на значительном протяжении.

В ущемленной кишечной петле различают приводящий конец петли, ущемленную часть кишки, борозду от ущемления и отводящий отрезок. Все эти части подвергаются разрушительному действию ущемления неодинаково, а потому патологоанатомические изменения в них различны.

Кишечное содержимое и газы застаиваются в приводящей петле, поэтому прежде всего вздувается эта часть, кишки. Вздутие приводит к сдавлению отводящих кишечных вен и к застою крови, вследствие чего начинается транссудация в полость и стенку кишки, а также в брыжейку. В результате этого полость кишки еще более растягивается и застой усиливается. В конце концов, наступает паралич кишки. Сдавление кишки нередко приводит к некрозу отдельных участков ее стенки.

При сильном сжатии ущемляющего кольца очень быстро наступает гангрена кишечной стенки (так называемая «сухая гангрена», когда из-за быстроты развития процесса транссудации не происходит). Если сдавление нерезко выражено, то патологический процесс начинается с застоя, который, увеличиваясь, приводит к резкому усилению ущемления и, как к исходу этого состояния, к гангрене. В таких случаях в грыжевом мешке из-за выраженной транссудации имеется значительное количество жидкости (грыжевой воды).

Таким образом, в ущемленной кишке очень быстро развиваются явления застоя, а сдавление брыжейки приводит к нарушению кровообращения. Однако даже если сдавление брыжейки выражено нерезко, то сам по себе застой может создать условия для нарушения кровообращения. Застой быстро приводит к выпоту (транссудат), а постепенно нарастающая проницаемость сосудов ведет к выпотеванию форменных элементов, в первую очередь эритроцитов, поэтому выпот (грыжевая вода) с течением времени приобретает геморрагический оттенок.

Ущемляющая борозда захватывает как приводящий, так и отводящий конец кишечной петли. Ширина борозды равняется ширине ущемляющего кольца, причем большие изменения выражены у отводящего конца. Деструктивные изменения в области борозды наступают при длительном ущемлении, когда в кишке появляются участки некроза.

Ущемление кишки вызывает ряд серьезных расстройств общего порядка. Тромбоз сосудов брыжейки может привести к эмболии легких, печени, селезенки и др.

В самой брыжейке наблюдаются самопроизвольные разрывы, обычно в месте прикрепления ее к кишке. Брыжейка, будучи крайне отечной, не может противостоять даже незначительным механическим воздействиям во время операции и при вправлении грыжи.

В качестве причин, предрасполагающих к ущемлению, играет роль общее состояние больного и его возраст. У женщин грыжи ущемляются чаще, чем у мужчин, причем пупочные, почти как правило, ущемляются у женщин. Чаще ущемляются длительно существующие грыжи. Это объясняется тем, что при «старых» грыжах ткани становятся менее эластичными и податливыми, а также слабо растяжимыми. В длительно существующих грыжах чаще возникают воспалительные явления, которые приводят к сращениям и структурным изменениям грыжевого мешка и его содержимого.

Клиническая картина ущемления довольно разнообразна. Имеется несколько форм ущемления грыж, начиная с медленно нарастающих и кончая острейшим видом ущемления. Иногда острота ущемления бывает так велика, что больные погибают в первые часы от начала заболевания. Быстро прогрессирующая форма ущемления грыжи возникает при резком сжатии ущемляющим кольцом кишки и брыжейки, причем все течение по остроте напоминает выраженный странгуляционный илеус. При этой форме появляется сильная боль, частая рвота, холодный пот, цианоз под ногтями и видимых слизистых, частый пульс, лицо сразу становится осунувшимся. При такой форме ущемления показана немедленная операция.

Однако нередко при больших грыжах у больных с длительным сроком заболевания, когда имеются большие грыжевые ворота, или при невправимых грыжах явления ущемления развиваются постепенно: вначале пропадает аппетит, потом появляется болезненность в области грыжевого выпячивания, возникают запоры и задерживается отхождение газов. Ввиду того что запоры и некоторое вздутие кишечника у таких больных наблюдались и раньше, эти постепенно развивающиеся явления непроходимости не вызывают большой тревоги. Только нарастание затруднения опорожнения кишечника и отхождения газов, безрезультатность различных консервативных мероприятий, усиление болей, невозможность вправления грыжи, которая раньше хорошо вправлялась, а при невправимой грыже усиление болезненности заставляют, наконец, заподозрить наличие ущемления.

Ущемиться может и не целиком кишечная стенка, а только часть ее, обычно на стороне, противоположной прикреплению брыжейки (рихтеровское ущемление). Такие ущемления быстро приводят к острому воспалению грыжи. В этих случаях, как и при обычной ущемленной грыже, показана экстренная операция.

Единственно правильным является срочное вмешательство, направленное на немедленное устранение причины ущемления.

Диагностика грыж

Диагноз в большинстве случаев может быть поставлен на основании простого осмотра пациента, когда в типичных местах обнаруживается выпячивание, увеличивающееся при физической нагрузке. В неясных случаях хирург может воспользоваться дополнительными методами исследования.

• УЗИ грыжи позволяет определить размер грыжевых ворот, отличить небольшие невправимые грыжи от мягкотканых доброкачественных опухолей подкожной жировой клетчатки (напр., липомы), увеличенных лимфоузлов паховой области. Особенно полезно проводить при паховых грыжах.

• Герниография применяется в случае неясных болей в паховой области (для исключения внешне не видной паховой или бедренной грыжи), промежности (для исключения грыжи промежности) и при паховой грыже, если есть сомнение в наличии грыжи с противоположной стороны.
• Компьютерная томография позволяет чётко определить характер и размеры дефекта брюшной стенки.

В последние годы в связи с широким внедрением новых технологий и последних достижений науки и применением современных пластических и шовных материалов значительно улучшилось качество выполняемых грыжесечений, а также уменьшилось количество рецидивов и послеоперационных осложнений.

Пупочной грыжей называют патологическое выпячивание органов брюшной полости через пупочное кольцо, которое может исчезать или существенно уменьшаться в размерах при горизонтальном положении тела. Это заболевание у взрослых встречается у 6–10% населения и чаще наблюдается у женщин.

Симптомы

Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от многих факторов:

• ее размеров;
• наличия спаек в области брюшной полости;
• наличия или отсутствия ущемления грыжевого мешка;
• общего состояния больного.

Самый первый симптом грыжи – появление небольшого выпячивания в области пупка. Боли может сначала и не быть. На ранней стадии можно даже вправить грыжу самому, без врача. Если появятся спайки, то вправить уже не получится. Длительность процессов образования спайки индивидуальна, поэтому кто-то годами привык вправлять грыжу и жить дальше не обращаясь ко врачу, а у кого-то спайки появляются достаточно быстро.

Боль не всегда присутствует при пупочной грыже у взрослых. Она может появляться при физических нагрузках, при кашле и долгом стоянии на одном месте. Поздние стадии уже могут сопровождаться тошнотой, рвотой, отрыжкой, запорами и затрудненным мочеиспусканием.

Лечение

Единственным методом лечения пупочной грыжи у взрослых является хирургический. Хирургическая операция при пупочной грыже может откладываться при неосложненных формах заболевания у беременных или при отягощающих общее состояние больного сопутствующих заболеваниях (острые или обострившиеся хронические заболевания, легочная или сердечная недостаточность и пр.).

Локальные формы грыж

Паховые грыжи

Паховые грыжи обычно располагаются в паховой области, в области наружного пахового отверстия.

Для понимания образования паховых грыж необходимо знание особенностей эмбрионального периода и анатомии паховой области. Яичко, располагаясь на II месяце внутриутробной жизни на уровне II–III поясничных позвонков, к VII месяцу достигает внутреннего отверстия пахового канала, который к этому времени еще полностью не сформирован. При спускании яичко выпячивает брюшину, которая образует как бы конус – брюшинный, отросток. Эта выпячивающаяся часть брюшины создает прямой путь в мошонку, а так как левое яичко спускается раньше, врожденные грыжи чаще бывают справа, чем слева. Брюшина покрывает яичко спереди, образуя так называемую собственную оболочку яичка. В дальнейшем брюшинный отросток облитерируется, и сообщение с брюшной полостью прекращается. Если брюшинный отросток не закрывается, возникает врожденная грыжа. Различного рода варианты незаращений брюшинного отростка приводят к водянке оболочек яичка, семенного канатика и являются предрасполагающим моментом для образования грыж.

У мужчин паховый канал шире и короче, чем у женщин, так как в нем проходит семенной канатик и сосуды. У женщин в паховом канале проходит только сравнительно тонкая круглая связка матки.

Анатомически у пахового канала 4 стенки: верхняя, нижняя, передняя и задняя. Сверху паховый канал ограничен нависающими над ним поперечной мышцой и нижними краями внутренней косой мышцы живота. Передняя его стенка образуется апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя – пупартовой связкой, а задняя – поперечной фасцией. В паховом канале различают 2 отверстия: наружное и внутреннее. Наружное отверстие образуют расходящиеся волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Оно располагается непосредственно под кожей и фасциями. Внутреннее отверстие канала находится значительно глубже под мышцами и проецируется приблизительно на границе между наружной и средней третью пупартовой связки. Через него в паховый канал вступает семенной канатик. В норме париетальная брюшина в канал не входит.

Во время операции грыжесечения, хирург, рассекая послойно ткани, после вскрытия кожи, клетчатки и поверхностной фасции обнажает апоневроз наружной косой мышцы. В зависимости от ряда условий, апоневроз может оказаться достаточно эластичным или дряблым, а иногда и разволокненным. Волокна этого апоневроза направляются к области лонного сочленения, разделяясь на две ветви – верхнюю и нижнюю, наружная ножка прикрепляется к лобковому бугорку, а внутренняя – к лонному сочленению. Пупартовой связкой называется по существу тот же апоневроз наружной косой мышцы. Этот апоневроз в нижнем отделе подворачивается, уплотняется и на всем протяжении от гребешка подвздошной кости до лонного бугра называется пупартовой связкой. Последняя служит границей между паховой и бедренной областями. Кверху от пупартовой связки лежит паховой канал, под ней – бедренный. Внутреннее отверстие канала служит тем местом, через которое в эмбриональном периоде проходило яичко, и через него обычно начинает продвигаться грыжевое выпячивание.

Приобретенные паховые грыжи делятся на косые и прямые, или наружные и внутренние.

Косая (наружная) грыжа отличается от прямой (внутренней) местом своего вхождения. Первая проникает кнаружи от эпигастрической складки, вторая – кнутри от нее. При косой грыже семенной канатик лежит кнутри, а при прямой – кнаружи от грыжевого мешка. Косая грыжа, войдя во внутреннее отверстие, идет по паховому каналу и выходит через наружное его отверстие, поэтому эта грыжа и называется косой. Прямая же грыжа, преодолев сопротивление задней стенки пахового канала, выходит непосредственно через наружное отверстие, минуя внутреннее, поэтому она почти никогда не спускается в мошонку.

Радикальный метод лечения паховой грыжи – операция. Это вмешательство требует строжайшей асептики и деликатного обращения с тканями.

Бедренные грыжи

Они чаще встречаются у женщин, редко – у мужчин и почти никогда – в детском и юношеском возрасте. Частота бедренных грыж у женщин объясняется большей шириной их таза. Местом выхода бедренной грыжи служит бедренный канал, расположенный под пупартовой связкой.

Обычно грыжевой мешок располагается на гребенчатой мышце. Однако выход грыж в треугольник Скарпа подвержен известным вариациям. Грыжевой мешок может выходить:

1) в промежуток, называемый мышечная лакуна;

2) через сосудистое влагалище;

3) кнаружи от бедренных сосудов;

4) под гребешковую фасцию;

5) в толщу гребешковой мышцы.

Содержимым бедренных грыж может быть то же, что и паховых, но никогда бедренные грыжи не достигают размеров паховых.

Основной признак бедренной грыжи – расположение выпячивания ниже пупартовой связки. У полных людей из-за обилия жировой ткани не всегда просто установить диагноз бедренной грыжи.

Определенное значение имеет вид выпячивания, которое может быть шаровидным, свисать вниз или, распространяясь вверх, заходить за пупартову связку и симулировать паховую грыжу. Этот вид бедренной грыжи может представить затруднения при дифференциальной диагностике.

Можно спутать бедренную грыжу с увеличенным лимфатическим узлом. Поэтому следует помнить, что при грыже выпячивание мягкой консистенции исчезает при надавливании, при лимфадените опухоль остается неподвижной, плотной, а при остром воспалении – болезненной. Иногда варикозное расширение большой подкожной вены может быть принято за бедренную грыжу, однако появление узла мягкой консистенции, исчезновение при прижатии и немедленное появление сразу после отнятия пальца выясняет природу заболевания.

При постановке диагноза надо помнить о натечных абсцессах, исчезающих при горизонтальном положении бального. Выявление первичного туберкулезного очага облегчает диагностику.

Бедренные грыжи лечатся оперативно.

Пупочные грыжи

Они возникают вследствие растяжения пупочного кольца из-за повышения давления внутри брюшины (кашель, запоры). У взрослых, кроме того, имеет значение избыточное отложение жира.

При пупочной грыже в области пупочного кольца определяется плотный тяж, явно прощупываемая щель, нередко в пупок выступает брюшина, имеется кольцо, грыжевой мешок, т. е. все составные части грыжи. Грыжевой мешок покрыт поперечной фасцией и истонченной кожей.

Различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых.

Эмбриональные грыжи – это уродства, недоразвитие брюшной стенки.

Грыжи детского возраста развиваются обычно в первые 6 месяцев после рождения, бывают небольшого размера и часто самопроизвольно закрываются. Содержимым пупочной грыжи могут быть сальник, кишечник. Для предупреждения образования пупочной грыжи у детей необходим ряд профилактических мероприятий, направленных против повышения давления внутри брюшины в результате запоров, кашля и пр. Необходимо строгое соблюдение асептики при отпадении пуповины. При правильном уходе большинство пупочных грыж у детей самоизлечивается.

Пупочные грыжи у взрослых нередко ущемляются. Признаки их те же, что и при других грыжах – боль, невправимость. Ввиду того что слой покровов над грыжевым мешком тонкий, воспалительный процесс с грыжи довольно быстро переходит на подкожный слой, кожу (флегмона).

Лечение – оперативное.

Грыжи белой линии

Происхождение грыж белой линии тоже, что и других грыж брюшной стенки.

Белая линия образуется из переплетающихся пучков волокон апоневроза, благодаря чему образуются щели, через которые в результате повышения давления внутри брюшины проталкивается предбрюшинный жир, а затем брюшина.

Располагаются эти грыжи по средней линии на любой ее высоте, чаще в верхней половине. Такая грыжа называется hernia epigastrica. Иногда грыжа располагается над пупком (hernia supraumbilicalis) или около пупка (hernia paraumbilicalis).

Степень развития грыжи может быть различной – от предбрюшинной липомы до выраженной грыжи. Тяжесть клинической картины при этих грыжах часто не соответствует размерам грыжевого выпячивания.

При наличии эпигастральных грыж жалобы больных нередко напоминают жалобы при язве желудка. Боли, локализованные в подложечной области, иногда связаны с приемом пищи, причем больной локализует их как в месте нахождения выпячивания, так и выше этого места. Интенсивность болей увеличивается при физическом напряжении. При обследовании не всегда удается найти маленькое выпячивание. Только уложив больного, добившись совершенного расслабления брюшной стенки, можно прощупать маленькое образование. Однако, определив наличие предбрюшинного жировика или грыжи белой линии живота и учитывая жалобы, напоминающие жалобы при язвенном поражении желудка или 12-перстной кишки, необходимо сделать специальное исследование (рентгенологическое, анализ желудочного сока) для исключения возможного язвенного поражения.

Операция производится под местной анестезией, грыжевой мешок обрабатывается обычным способом, апоневроз рассекают в поперечном направлении и укрепляют с помощью дупликатуры его.

Лечение или наблюдение?

Относительно лечения паховых и пахово-мошоночных грыж современная андрология дает однозначную рекомендацию – их необходимо оперировать. Консервативные методы лечения могут лишь временно снять основные симптомы и улучшить самочувствие больного. Без оперативного вмешательства риск ущемления грыжи, как самого опасного ее осложнения, будет существовать на протяжении всей жизни пациента с этим диагнозом.

Механизм операции по удалению грыжи прост – выпячивание вправляется в брюшную полость, грыжевое отверстие сшивается и укрепляется.

Благодаря инновационным медицинским технологиям, в то числе в области анестезии, оперативное лечение паховых грыж в экстренных случаях показано даже новорожденным. Если ситуация позволяет, операцию делают ребенку по достижении полугодового возраста.

Использование новейшей микрохирургической техники позволяет врачам нашего центра проводить грыжесечение, не вскрывая паховый канал, а следовательно

• без риска нарушения детородной функции (вероятность травмирования яичка сведена к минимуму)
• без боли как во время операции, так и после нее
• минимальным ранним послеоперационным периодом (спустя пару часов после операции мальчик может самостоятельно идти домой)
• с легким и быстрым периодом реабилитации (без снятия швов и возможностью водных процедур уже через 5 дней после вмешательства)
• с наилучшим косметическим эффектом (используется шовный материал для пластической хирургии)

Мошоночная грыжа справа до выправления	Мошоночная грыжа справа после выправления
Мошоночная грыжа справа до выправления	Мошоночная грыжа справа после выправления
Пахово-мошоночная грыжа слева	Мошоночная грыжа справа
Мошоночная грыжа справа	Мошоночная грыжа справа
Мошоночная грыжа справа	Мошоночная грыжа справа

За 20 лет работы нашего центра многие родители детей с патологиями органов мочеполовей системы доверили нам заботы об их здоровье. Многолетний практический опыт и постоянно пополняемый багаж знаний медицинского персонала сделали Международный детский андрологический центр одной из самых востребованных клиник в Москве.

Получить грамотную консультацию андролога и обрести шанс на здоровое будущее может каждый ребенок. Запись на прием ведется как на нашем официальном сайте, тем и по телефону. Вы можете также заказать обратный звонок – наши специалисты сами свяжутся с вами и ответят на все интересующие вопросы.

Если нет возможности приехать на очную консультацию, то можно выслать фотографии полового члена с разных сторон, чтобы было четко видно наружное отверстие мочеиспускательного канала по E-mail, WhatsApp или Viber

Диафрагмальная грыжа

Дефекты диафрагмы могут быть врожденными и приобретенными. Провоцирующим фактором в развитии данного вида грыж является повышение давления в брюшной полости, в результате чего ее органы через слабые места перемещаются в плевральную полость или средостение. Ведущими симптомами в этом случае являются боль за грудиной и в подложечной области, тошнота и рвота рефлекторного характера.

Патология требует оперативного вмешательства, заключающегося в ушивании или пластике дефектов диафрагмы.

Внутрибрюшные грыжи

Внутрибрюшные грыжи образуются в различных карманах брюшной полости, часто ничем себя не проявляя. Они обнаруживаются во время оперативных вмешательств по поводу других заболеваний брюшной полости.

Какой бы ни была локализация грыжи, подробное обследование и любое возможное лечение нужно начинать как можно раньше. Хирург клиники «Санмедэксперт» уже на первом приеме даст вам рекомендации по дальнейшему наблюдению, а при необходимости назначит срочную операцию, которая значительно улучшит состояние вашего здоровья, а возможно – спасет вам жизнь.

Мозговая грыжа

Во всех случаях является врожденной. Это проявление аномалии развития костей лицевого или свода черепа с наличием костных дефектов различного размера. В грыжевые ворота могут выходить только мозговые оболочки или оболочки с веществом мозга. Мозговые грыжи выявляются в первые дни жизни ребенка по наличию выпячивания в области черепа и подтверждаются рентгенологически. Тяжесть клинических проявлений напрямую зависит от размеров костного дефекта, состава грыжевого мешка и расположения выпячивания. Наиболее тяжело протекают грыжи с вовлечением в процесс желудочков мозга.

Лечение мозговых грыж проводится исключительно хирургическим путем и должно быть выполнено до достижения ребенком трехлетнего возраста. Быстрорастущие грыжи и случаи с острым нарастанием неврологических симптомов подлежат оперативному лечению в экстренном порядке независимо от возраста.

Осложнения

Наличие у человека грыжи существенно снижает качество жизни и его трудоспособность. Однако, необходимость устранения грыжи, прежде всего, диктуется риском возникновения возможных осложнений.

Самое опасное осложнение — ущемление грыжи.

При этом в грыжевой мешок попадает какой-либо орган брюшной полости (чаще всего петли кишечника), который не может вправиться обратно. Кровоснабжение ущемленного органа нарушается и он начинает погибать (омертвевать).

Симптомы ущемленной грыжи: возникновение резкой боли, напряжение грыжевого выпячивания, которое перестает вправляться, позже к этому присоединяется тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов. Ущемление грыжи-это грозное осложнение и является показанием к экстренной операции. Тогда речь уже идет о спасении жизни больного, а не о выполнении пластики брюшной стенки. Смертность от ущемления грыжи очень высока и составляет от 4,3% до 10%. В течение последних 50-ти лет этот показатель не улучшился.Только своевременное плановое устранение грыжи может предупредить развитие осложнений.

Легочная грыжа

Часто является следствием травм с разрывом мышц, колотых ранений, оперативных вмешательств, нарушающих каркасную функцию грудной клетки, и может формироваться в различных ее отделах. Чаще всего единственным симптомом легочной грыжи является ограниченное подкожное выпячивание. Оно может увеличиваться при глубоком вдохе, кашле. Иногда в области грыжевого дефекта присутствуют неинтенсивные болевые ощущения.

Небольшие бессимптомные легочные грыжи, не доставляющие неудобств, могут длительное время лечиться консервативно с применением давящих повязок. Большие, а также быстрорастущие выпячивания с вовлечением в грыжевой мешок участка легкого, являются показанием к операции.