Иногда при обследовании пациенту сообщают, что у него киста печени. Что это такое, насколько она опасна и нужно ли ее удалять, выясним вместе с экспертом.

Кисты печени встречаются примерно у 5% населения – примерно каждый 20 человек ходит хотя бы с одной кистой. Но большинство людей не знают об этом. Только у 5% из этих пациентов когда-либо появляются симптомы.

Что такое киста печени

Иногда встречаются кистозные опухоли. Большинство из них тожедоброкачественные и безвредные, в отдельных случаях они могут трансформироваться в раковые образования.

В очень редких случаях у людей с длительным воспалением поджелудочной железы (панкреатит) может развиться псевдокиста в печени – это продукты поджелудочной железы, которые могут накапливаться в печени.

Дифференциальная диагностика кистозных опухолей печени

Ошибки в диагностике КОП приводят к неоправданно длительному динамическому наблюдению, заканчивающемуся озлокачествлением ЦА, либо к проведению неадекватных и нерадикальных операций, являющихся причиной рецидива заболевания печени [2]. Описаны случаи ошибочной диагностики ЦА с выполнением пункционно-дренажного лечения и впоследствии с рецидивом заболевания, что потребовало отсроченного хирургического лечения [35].

Ряд авторов предложили новую концепцию дифференциальной диагностики ЦА и ЦАК печени, основанную на том, что кистозные опухоли печени, связанные с протоковой системой, и кистозные опухоли с наличием овариоподобной стромы могут соответствовать внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазии и муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы соответственно [88]. Если ЦА имеет связи с желчными протоками, то ее следует трактовать как внутрипротоковую папиллярную муцинозную опухоль, как и в случае кистозных опухолей поджелудочной железы. В соответствии с гистологическими характеристиками опухолевых клеток выделяют 4 типа внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли: 1) панкреатобилиарный, 2) кишечный, 3) желудочный, 4) онкоцитарный. Чтобы различить эти типы внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли, используют иммуногистохимическую диагностику [88], а при сравнении с цитологической картиной ЦА печени можно отметить, что она периодически совпадает с картиной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы [82].

Печеночные абсцессы и эхинококковые кисты печени, по данным клинико-инструментальных методов исследования, могут напоминать ЦА и ЦАК, однако при анализе клинической картины заболевания эти нозологии можно исключить. Так как кистозный компонент иногда может выявляться в более распространенных первичных злокачественных опухолях, например при гепатоцеллюлярном и холангиоцеллюлярном раке, эти нозологии могут имитировать гепатобилиарную ЦАК [55]. При оценке данных МСКТ и МРТ с внутривенным контрастным усилением эти заболевания можно будет исключить [33].

Наиболее сложной для дифференциальной диагностики является геморрагическая киста, в которой на основании данных УЗИ и МСКТ затруднительно отличить свертки крови от папиллярных структур. В этом случае МРТ в Т1-режиме поможет установить правильный диагноз с помощью определения уровня жидкости в полости кисты, наличия хорошо контрастируемых перегородок [83].

Как показано в некоторых публикациях, высокоинформативным методом дооперационной дифференциальной диагностики кистозных образований печени является тонкоигольная аспирационная биопсия содержимого кист под контролем УЗИ с дальнейшим проведением цитологической диагностики содержимого кистозных опухолей [63, 64], а также определением уровня CEA и CA19-9 в содержимом кистозных опухолей [48] и присутствия эндокринных клеток [63]. Описаны единичные случаи повышения уровня CA19-9 в содержимом простых билиарных кист [75]. В то время как во всех наблюдениях имеется повышение уровня CA19-9 в содержимом кист в сотни раз, у пациентов с простыми кистами печени уровень онкомаркеров остается в пределах нормы [56]. Ряд авторов указывают, что в случае ЦА, особенно ЦАК, отмечается значительное увеличение уровня онкомаркеров CA19-9 и CEA в содержимом опухолей на фоне нормального уровня этих же онкомаркеров в крови практически у всех больных [35, 36, 40, 56]. По данным отечественной литературы, в содержимом кистозных опухолей печени во всех наблюдениях ЦА и ЦАК уровень онкомаркеров значительно превышал нормальное значение, однако отмечались и случаи повышения уровня CA19-9 и CEA в содержимом простых кист. В настоящее время надежность и достоверность биопсии в дооперационном периоде ставится под сомнение, так как более точного диагноза, чем гистологическое исследование после полного удаления кистозной опухоли, не существует [35, 84].

Важную роль в дифференциальной диагностике в настоящее время играет периоперационное морфологическое исследование, при котором, помимо выявления овариоподобной выстилки, выделяют различные патогномоничные бимолекулярные маркеры ЦА, такие как эпителиальный мембранозный антиген (ЭMA), раковоэмбриональный антиген (CEA) и муцинпродуцирующие антигены [18, 19], а также фактор роста гепатоцитов (HGF) и его рецептор, тирозинкиназа (c-met) [37, 38] и aльфа-актин гладких мышц (SMA).

Симптомы кисты печени у взрослых

Большинство кист печени не проявляют никаких симптомов. Вот почему большинство людей, у которых есть новообразования, даже не догадываются о них. Но в некоторых случаях, обычно при больших размерах кисты, могут появиться следующие симптомы:

• вздутие живота;
• боль в правой верхней части живота или под ребрами;
• ощущение переполнения или дискомфорта в животе;
• боль в правом плече.

Когда киста печени вызывает боль, она бывает незначительной и тупой. Внезапно сильная боль может означать, что киста повреждена, инфицирована.

Симптомы

Симптоматика заболеваний схожа и зависит только от стадии развития патологии. Киста разрастается медленно, поэтому долгие годы может совершенно не давать о себе знать. На начальной стадии ее могут выявить случайно в ходе обследования по другому поводу.

Как только новообразование достигнет 6–8 см в диаметре, обычно появляются первые клинические симптомы поражения печени:

• изжога;
• боль в эпигастрии и в правом подреберье;
• вздутие живота;
• тошнота;
• рвота;
• горький привкус во рту.

По мере прогрессирования патологического процесса симптомы нарастают, а состояние пациента усугубляется. В это время у него могут появиться:

• ухудшение аппетита, отвращение к еде;
• потеря веса;
• стойкая диарея;
• увеличение печени;
• мелкая сыпь на теле;
• кожный зуд;
• чувство постоянной усталости и слабости.

Единственная отличительная особенность альвеококковой кисты в этот момент – стойкая желтуха, сохраняющаяся на протяжении многих месяцев. Она вызвана прорастанием узла в желчные протоки.

Современные методы лечения

Очень небольшое количество пациентов (0,6%) страдают поликистозом печени, при котором печень выглядит как гроздь очень большого винограда. Это заболевание не приводит к печеночной недостаточности, как в случае с почками – там аналогичное состояние вызывает серьезные проблемы. Но со временем поликистоз может привести к сильному увеличению печени и, как следствие, вздутию живота, дискомфорту и даже боли. В тяжелых случаях пациентам рекомендуют трансплантацию.

Лечение

Медикаментозное лечение кист возможно только на начальной стадии заболевания и сводится к назначению следующих групп препаратов:

• противогельминтных;
• обезболивающих;
• противорвотных;
• гепатопротекторов (например, Фосфоглив*);
• витаминов;
• иммуномодуляторов.

Универсальной схемы лечения не существует. Врач при назначении препаратов руководствуется состоянием пациента и клинической картиной заболевания.

При неэффективности консервативных методов лечения или наличии кист больших размеров необходимо хирургическое вмешательство, а при невозможности удаления – дренирование и промывание полостей растворами антипаразитарных препаратов. После лечения пациента ставят на пожизненный диспансерный учет.

Популярные вопросы и ответы

На вопросы о кистах печени нам ответил врач-хирург, заведующий хирургическим отделением Вячеслав Черемисин.

Какие могут быть осложнения при кисте печени?

При отсутствии должного лечения, может появиться нагноение кисты, кровоизлияние в полость кисты, разрыв кисты. А это, в свою очередь, может привести к развитию перитонита и летальному исходу.

Как определить кисту печени?

Кисты печени бывают двух видов: паразитарные и непаразитарные. Клинически они себя практически никак не проявляют и чаще всего выявляются случайно при проведении УЗИ органов брюшной полости.

Можно ли лечить кисту печени народными средствами?

Непаразитарные кисты печени небольших размеров не оперируют. Проводится динамическое наблюдение – УЗ-контроль с оценкой роста кисты, ее размеров, толщины стенки. Если непаразитарная киста печени достигает больших размеров, выполняется хирургическая операция.

Клинические аспекты диагностики кистозных опухолей печени

Клинические проявления кистозных опухолей печени очень многообразны. Большинство пациентов не имеют симптомов заболевания [8]. Зачастую опухоль обнаруживают при проведении скрининговых исследований или при выполнении хирургического лечения по поводу другого заболевания брюшной полости [43, 61, 84].

Большинство пациентов обращаются к врачам с жалобами на боли или дискомфорт в области правого подреберья, и это чаще всего связано с тем, что ЦА достигли больших размеров, а симптомы обусловлены сдавлением близлежащих органов [84]. Около 60% пациентов предъявляют жалобы на боли или дискомфорт в области правого подреберья и эпигастральной области и 1/3 из них отмечают увеличение размеров живота и пролабирование опухолевого образования через переднюю брюшную стенку [35, 39, 40, 81, 85]. При физикальном осмотре можно пропальпировать плотное образование в правом подреберье или эпигастральной области [84]. Около 26% пациентов жалуются на вздутие живота, склонность к задержке стула и газов,11% — на тошноту или рвоту [81]. Другие клинические признаки чаще всего являются следствием осложнений заболевания. Они включают желтушность кожных покровов и склер, приступы острого холангита, кровоизлияния в кисту и в связи с этим резкое усиление болей, а также разрыв кистозной опухоли, сдавление нижней полой и воротной вен с развитием асцита и периферических отеков [84].

При наличии простых билиарных кист в большинстве наблюдений течение заболевания также бессимптомное, в то время как клинические проявления бывают только у 16% больных при прогрессировании болезни [16]. Длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика кистозных образований печени обусловливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение в полость кисты, перфорация или разрыв кисты, нагноение кисты, развитие желтухи [7]. В оте­чественной литературе описаны единичные наблюдения перерождения простой билиарной кисты печени в плоскоклеточный рак [17] и наблюдение злокачественной трансформации билиарной ЦА в саркому [85].

Редкой встречаемостью ЦА и тем более ЦАК объясняются определенные трудности их диагностики, даже несмотря на возможности современных лучевых и лабораторных методов исследования [42]. Этим обстоятельством обусловлено часто несвоевременное выявление заболевания, что приводит либо к малигнизации опухолевого процесса, либо к возникновению осложнений.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляют многокамерное кистозное образование с наличием выраженного жидкостного компонента, внутренних перегородок и возможного включения ткани [57]. При проведении допплеровского сканирования определяется наличие кровотока во внутренних перегородках, что может означать наличие первичной ЦА или злокачественной трансформации в ЦАК, безусловно, требующее дальнейшего дифференциального поиска [33].

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) также выявляют хорошо контрастированную толстостенную, гиподенсную кистозную полость с наличием внутренних перегородок, кроме того, более точную локализацию и характер роста опухоли [67]. При подозрении на ЦАК исключают наличие регионарных или отдаленных метастазов [14, 67].

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно подтвердить многокамерность опухолевого образования: в T1-режиме отмечается умеренная интенсивность изображения, в T2-режиме — выраженная интенсивность изображения, что связано с наличием обильного жидкостного компонента в содержимом ЦА, независимо от характера, т.е. наличия муцинозного или серозного компонента [61]. В то же время МРТ не дает никакой информации о наличии овариоподобной мезенхимальной стромы, но имеет огромное значение в диагностике осложнений ЦА [35, 39], таких как кровоизлияния в полость кистозной опухоли или наличие множественных белковых включений. Необходимо отметить, что в этих ситуациях наблюдается уровень жидкости в полости кисты, в T1-режиме — выраженная гиперинтенсивность изображения в нижней части ЦА, что характерно в случае присутствия крови [61].

Еще одним преимуществом МРТ является возможность одновременного выполнения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), которая необходима для определения связи кистозной опухоли с протоковой системой печени [61]. При МРХПГ вокруг опухоли можно выявить расширение внутрипеченочных желчных протоков («масс-эффект») за счет компрессии периферических желчных протоков [62].

Применение внутривенных контрастных препаратов улучшает чувствительность и специфичность МСКТ и МРТ, так как отмечается накопление контрастного препарата в стенках кисты и внутренних перегородках практически во всех случаях ЦАК и в пределах от 15 до 100% случаев ЦА [61, 80].

Ряд зарубежных и отечественных авторов придают большое значение интраоперационному УЗИ [11, 12, 41]. При сомнениях в характере кистозного образования использование интраоперационного УЗИ позволяет выполнять безопасную тонкоигольную биопсию кистозного образования в бессосудистом участке с последующим цитологическим и морфологическим исследованием [45]. Интраоперационное УЗИ позволяет также определить взаимоотношение кистозного образования с крупными желчными протоками и сосудами печени, что помогает обеспечивать безопасность резекции кистозного образования [68].

Лабораторные методы исследования обычно неинформативны в случае неосложненной ЦА, так как все показатели крови остаются в пределах нормы. В то же время периодически может наблюдаться повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина за счет прямой фракции, откуда можно предполагать развитие осложнения заболевания [44]. Уровень ракового антигена CA19-9 в плазме крови может быть как нормальным, так и умеренно повышенным, в то время как уровень канцероэмбрионального антигена (CEA) и альфа-фетопротеина (AFP), по мнению ряда авторов, всегда остается в норме [29]. Наряду с этим в литературе имеются указания на повышение уровня CEA и CA19-9 в плазме крови в случае билиарной ЦА [34]. В некоторых работах отмечено, что повышение в несколько раз уровня СЕА и СА 19-9 в плазме крови может наблюдаться и при наличии простых билиарных кист [81].

ВОПРОСЫ, ЧАЩЕ ВСЕГО ЗАДАВАЕМЫЕ ПАЦИЕНТАМИ С КИСТОЙ ПЕЧЕНИ

— Необходимо ли как-то готовиться к лапароскопической операции?

Если Вы планируете хирургическое лечение по поводу таких заболеваний, как киста печени, прошу Вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.

— Какую анестезию вы используете при лапароскопическом вмешательстве?

Если Вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении кисты печени, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенной на сайте информацией.

— Можно ли одновременно выполнить лапароскопическую операцию по поводу кисты печени и, например, миомы матки?

Методики малоинвазивной хирургии, применяющиеся мною (лапароскопический доступ), позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций, в том числе при кисте печени или опухоли в сочетании с миомой матки, рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 1-2 месяца.

— Где я могу прооперироваться у вас по поводу кисты печени?

Первичный консультативный прием всех пациентов с кистами печени по вопросам выбора хирургического или консервативного лечения я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.

О проведенных операциях по лечению кист и доброкачественных опухолей почек Вы сможете прочитать статьи и посмотреть видеоматериалы:

Национальная Телерадиокомпания Узбекистана. Новости. Мастер-классК. В. Пучкова 13 этаж. Вести Поморье Медицинская Газета. Место встречи традиционное

Размеры кисты печени и показания к операции

Киста печени при достижении размера 7-10 см начинает оказывать негативное влияние на паренхиму органа, нарушая ее функцию (в результате сдавления). Клинически это проявляется изменением в биохимических показателях крови. При локализации кисты в левой доле часто развивается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При локализации кисты на диафрагмальной поверхности печени в правой доле пациенты отмечают давящую и распирающую боль в поясничной области. Киста такого размера должна быть удалена хирургическим путем.

Для определения вида кисты печени, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес полное описание УЗИ брюшной полости, данные МСКТ печени с контрастом, анализ крови на эхинококк, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Более подробно общие вопросы возникновения, развития, лечения кисты печени разобраны на соответствующей странице сайта.

Основные виды малоинвазивных операций при кисте печени (Рис.1), включают:

• вылущивание кисты печени с ее оболочками (применяется крайне редко ввиду травматичности и большого количества осложнений);
• удаление кисты вместе с пораженными участками печени (используется при перерождении кисты);
• иссечение стенки кисты печени (наиболее часто используемая малотрамватичная операция);
• пункция кисты по контролем УЗИ с введением в полость склерозирующего раствора (используется при размерах кист до 5 см в диаметре и расположении их подкапсульно).

В настоящее время 90% всех кист печени может быть удалено с использованием лапароскопического способа (через несколько небольших проколов брюшной стенки).

Применение современных малоинвазивных хирургических технологий, в том числе лапароскопического доступа наиболее эффективно в следующих случаях: непаразитарные неосложненные одиночные и множественные кисты печени от 5 см до 20 см в диаметре, при расположении их по периферии органа.

Суть проводимой мною хирургической коррекции патологии печени состоит в иссечении стенок кисты в пределах здоровых тканей без резекции органа, что не нарушает его функцию. Для этого я использую современные ультразвуковые хирургические ножницы и аппарат дозированного элекротермического лигирования тканей «LigaSure» (США), позволяющие проводить эти операции на паренхиматозных органах бескровно. При этом я провожу иссечение «крыши» кисты (верхней её части), а внутреннюю часть обрабатываю аргон-усиленной плазмой (Force Triad, США) для профилактики рецидива кисты печени (Рис. 2).

В случае близкого расположения сосудов к стенке кисты я использую современные гемостатические средства — PerClot (Италия). Все удаленные стенки кисты обязательно отправляются на гистологическое исследование.

Важным аспектом хирургического лечения кист печени является применение современных шовных материалов и противоспаечных барьеров.

При врожденном поликистозе печени целесообразно иссекать только большие кисты. Как правило это приносит временный эффект, но улучшает работу печеночной паренхимы.

Мой личный опыт составляет более

200 операций при кисте печени и опухолях печени различного происхождения обобщен более, чем в 20 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Мои семинары по лапароскопическому лечению кисты печени и опухолей печени, а также заболеваний органов брюшной полости посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.

Посмотреть видео операций при кистах печени в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 168 с. Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 176 с.

Противопоказаниями к лапароскопической операции при наличии у больных непаразитарной кисты печени являются локализация кист на задней поверхности печени и их внутрипеченочное расположение, нагноение кисты, кисты гигантских размеров, вызывающие существенную атрофию печеночной паренхимы и развитие печеночной недостаточности.

При лапароскопических операциях при таких заболеваниях, как киста печени, на коже живота остаются 3 — 4 разреза длиной по 5 — 10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки — принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 1 — 3 день. К работе пациент может приступить через 10 — 14 дней. Необходим контроль УЗИ через 3, 6 и 12 месяцев. Контроль КТ через 1 год после операции.

По желанию пациентов, в клинике перед оперативным вмешательством, можно пройти полное обследование для определения оптимальной тактики лечения и выбора метода оперативного вмешательства.