это новообразованные сосуды, растущие вследствие патологического неоангиогенеза из сети хориокапилляров через дефекты мембраны Бруха под или .

Для хориоидальной неоваскуляризации

характерно прорастание новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под ПЭС или под нейроэпителий. При этом патологическая проницаемость новообразованных сосудов приводит к пропотеванию жидкости, скоплению ее в субретинальных пространствах и к формированию отека сетчатки. Неоваскуляризация может приводить к появлению субретинальных и интраретинальных геморрагий. При этом возникают значительные нарушения зрительных функций. При СНМ серозная отслойка ПЭС может сочетаться с его геморрагической отслойкой.

Классификация

Самая главная классификация (клик):

Классификация ХНВ по MPS (Macular Photocoagulation Study Research Group, 1991)

На основании локализации ХНВ подразделяют на следующие типы:

• ХНВ 1 типа – локализуется под ПЭ (соответствует скрытой ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ);
• ХНВ 2 типа – локализуется над ПЭ (соответствует классической ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ);

ХНВ 1 типа (скрытую ХНВ) подозревают в случае, когда при биомикроскопии глазного дна обнаруживают диспигментацию, степень утолщения сетчатки может быть различной, что зависит от наличия отека и/или отслойки НЭ, высоты неоваскулярной отслойки ПЭ. На снимках ОКТ выявляют неоваскулярную отслойку ПЭ, возможны признаки активности ХНВ. В зависимости от площади, занимаемой ХНВ под отслоенным ПЭ, выделяют фиброваскулярную отслойку ПЭ (отслойка ПЭ заполнена материалом ХНВ) или серозную неоваскулярную отслойку ПЭ (отслойка ПЭ формируется в результате транссудации из новообразованных сосудов). На ФАГ выявляется крапчатая гиперфлюоресценция без определяемого источника красителя, сосудистая сеть ХНВ четко не просматривается. При активной ХНВ степень гиперфлюоресценции возрастает вследствие пропотевания флюоресцеина. Рисунок новообразованных сосудов хорошо виден на снимках ОКТ-А, за исключением случаев локализации ХНВ под высокой серозной неоваскулярной отслойкой ПЭ. Информативным методом визуализации ХНВ 1 типа является ангиография глазного дна с индоцианином зеленым.

ХНВ 2 типа (классическая ХНВ) при биомикроскопии глазного дна проявляется проминирующим сероватым фокусом под НЭ. На снимках ОКТ выявляется веретенообразное утолщение над линией ПЭ, возможны признаки активности ХНВ. При ФАГ четко виден рисунок новообразованных сосудов, по ходу исследования отмечается яркая гомогенная гиперфлюоресценция. В случае активной ХНВ выраженное пропотевание флюоресцеина из новообразованных сосудов усиливается по ходу исследования. При ОКТ-А четко виден рисунок новообразованных сосудов над ПЭ.

Смешанную ХНВ подразделяют на преимущественно классическую (когда классическое поражение по площади составляет не менее 50% всего очага) и минимально классическую (классическое поражение также есть, но составляет менее 50% всего очага).

К ХНВ 3 типа относят РАП, которая характеризуется началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием ХНВ и ретино-хориоидального анастомоза. Начальная РАП не видна при биомикроскопии глазного дна. Особую настороженность должны вызывать сочетание ретикулярных друз с друзеноидной отслойкой ПЭ и гиперрефлективным фокусом на ее вершине (по данным ОКТ). Прогрессирование пролиферации ретинальных сосудов сопровождается появлением кровоизлияний, отека НЭ, твердых экссудатов. При прогрессировании заболевания РАП приобретает схожие клинические признаки с ХНВ 1 типа. Информативными методами диагностики являются ОКТ-А, ФАГ, ангиография глазного дна с индоцианином зеленым.

По локализации хориоидальная неоваскуляризация классифицируется в зависимости от расположения относительно фовеальной аваскулярной зоны:

• Субфовеальная — 0 мкм —находится под центром фовеолы в бессосудистой зоне
• Юкстафовеальная — СНМ либо зона кровоизлияния находится в пределах 1-199 мкм от центра фовеальной бессосудистой зоны
• Экстрафовеальная — край СНМ, зона блокады флюоресценции пигментом и/или кровоизлиянием находятся на расстоянии ≥200 мкм от центра фовеальной бессосудистой зоны

По данным флюоресцентной ангиографии хориоидальная неоваскуляризация может быть:

• Классическая — характеризуется ажурными четкими очертаниями, проявляющимися в самых ранних фазах прохождения красителя, в поздних фазах отмечается постепенное просачивание флуоресцина в субретинальное пространство вокруг СНМ
• Скрытая (или оккультная) — имеет менее четкие очертания, в ранние фазы ангиографии границы четко не прослеживаются, в поздние — имеется диффузное или мультифокальное просачивание.

Неоваскуляризация роговицы — что это такое?

Неоваскуляризация роговицы (или неоангиогенез) — это патологическое состояние глаз, с которым довольно часто имеют дело офтальмологи. При этой патологии происходит прорастание кровеносных сосудов внутрь роговой оболочки, которая в нормальном состоянии имеет прозрачную структуру и гладкую поверхность.

Согласно статистике, в мире примерно 40 миллионов больных нуждаются в пересадке роговицы по причине осложнившегося неоангеонеза. Заболевание опасно тем, что в 20-25 процентах случаев оно приводит к полной слепоте.

Неоваскуляризацией в равной степени страдают мужчины и женщины. Причин возникновения болезни может быть много. В их числе:

• Травмы глаз. Это могут быть ожоги, проникающие ранения или неудачные хирургические вмешательства, вследствие которых образуются рубцовые дефекты, приводящие к разрастанию сосудов.
• Изменения дегенеративно-дистрофического характера. Подразумеваются эрозии, а также язвенные дефекты в рецидивирующей стадии. Неоангиогенез появляется из-за утолщения слоев роговой оболочки и отсутствия нормальной трофики, как следствие.
• Хронический кератит. Данная болезнь также служит частой причиной появления новообразованных сосудов в области роговицы глаза. Из-за длительного лечения, характерного для кератита и кератоконъюнктивита, происходит кислородное голодание, а в результате — неоваскуляризация.
• Длительное ношение контактной оптики. При использовании линз крайне не рекомендовано превышать допустимые сроки эксплуатации изделий. В противном случае может наступать гипоксия роговицы, которая впоследствии приводит к соответствующим осложнениям.

В офтальмологии разделяют три основные формы неоваскуляризации:

• Поверхностная (когда сосуды в неизменном виде внедряются в роговицу с области лимба);
• Глубокая (сосуды прорастают в толщу роговой оболочки из периферии к центру, серьезно повреждаются и средние, и глубокие слои стромы);
• Смешанная (патологический процесс затрагивает всю площадь оболочки).

Нередко при неоваскуляризации происходят кровоизлияния в области передней камеры органов зрения. На последних этапах поражения может наступить существенное снижение четкости зрения.

Диагностика

Выявление признаков активности ХНВ является принципиальным при принятии решения о начале/возобновлении лечения пациента с влажной ВМД интравитреальными введениями ингибитора ангиогенеза, а также о проведении фотодинамической терапии (при особых формах влажной ВМД), лазерном лечении (при экстрафовеальном расположении ХНВ и невозможности проведения лечения интравитреальным введением ингибитора ангиогенеза). Признаками активности могут быть снижение остроты зрения вследствие данного состояния и/или ухудшение анатомических параметров: появление макулярных геморрагий (в том числе геморрагических отслоек ПЭ или НЭ) и/или появление/усиление отека НЭ (интраретинальной жидкости) и/или появление/усиление отслойки НЭ (субретинальной жидкости) и/или появление/усиление экстравазального выхода красителя на ФАГ.

Наиболее информативным методом выявления анатомических изменений сетчатки, характерных для активной ХНВ (отек НЭ, отслойка НЭ), является ОКТ.

Наличие и увеличение площади ХНВ может длительное время не сопровождаться экссудативной активностью.

Методы лечения

ЛКС (лазерная коагуляция сетчатки) помогает заблокировать образовавшиеся проницаемые и кровоточащие сосуды. Ее назначают не для улучшения, а для сохранения остроты зрения. Нагревание сосудов лазером чаще всего сопровождается повреждениями окружающей их и подлежащей ткани сетчатки. Как правило, это приводит к ухудшению зрения.

Фотодинамическая лазерная терапия стала применяться на практике сравнительно недавно. Больному внутривенно вводится «Вертепорфин». Вещество оседает на стенках сосудов сетчатки и селективно повышает их восприимчивость к лазеру с точно установленными параметрами излучения. Благодаря этому осуществляется направленное воздействие на новообразованные сосуды и уменьшается степень повреждения окружающих здоровых тканей.

Препарат «Луцентис» применяется в лечении субретинальной неоваскулярной мембраны. Он блокирует факторы роста сосудов. В ходе несложной хирургической операции его вводят прямо в полость поврежденного глаза – стекловидное тело (интравитреально). Это позволяет «Луцентису», преодолев гематоофтальмический барьер, оказаться в том месте, где расположена ХНВМ.

Субфовеальная эксцизия – микрохирургическая операция, для которой характерен высокий процент улучшений. Ее практикуют при возникновении компактных неоваскулярных мембран, если они обнаруживаются на ранних стадиях и располагаются в стороне от центра сетчатки. Необходимо помнить, что данная операция связана с высоким риском дальнейших осложнений.

Уточнить информацию, как проводится лечение сетчатки глаза в клинике доктора Куренкова, вы можете по телефону +7 (495) 781-9333.

Последствия

Причины развития

Спровоцировать неоваскуляризацию роговицы может воздействие на организм человека таких факторов:

• травма;
• ожог;
• хирургическое вмешательство;
• воздействие токсических веществ;
• хронический или длительно протекающий кератит;
• нарушение иннервации;
• закупорка сосудов, питающих глаз;
• ишемия органа зрения;
• длительное или неправильное ношение контактных линз;
• попадание сигаретного дыма в глаз.

Заболевания со временем приводит к снижению или потере зрения. Развитие заболевания обусловлено тем, что роговица, которая в норме не содержит кровеносных сосудов и питается за счет сети кровоснабжающей лимб, обрастает артериями. Это обусловлено длительной ишемией оболочки глаза, что провоцирует пролиферацию и усиленный рост эндотелиальных клеток и прорастание сосудов поверх зрачка и всех остальных структур. Это приводит к полной или частичной потере зрения пациентом.

Методы профилактики и прогнозы

Предотвратить неоваскуляризацию можно, если правильно носить контактные линзы, не превышая длительность их использования, которая не должна превышать суток. Нужно подбирать линзы с высоким коэффициентом пропускания кислорода. Важно избегать травмирования глаза на производстве и в других опасных условиях труда. Прогноз для жизни при этом заболевании благоприятный, однако при отсутствии лечения возможно полная утрата зрения пациентом, которая приведет к инвалидности.

Причины возникновения

К развитию данной патологии может приводить множество факторов. Однако, все они имеют общие черты, так как усиленная неоваскуляризация является компенсаторным ответом тканей на недостаток кислорода. К основные причинам чрезмерного ангиогенеза специалисты относят:

• Травматические повреждения. После травм глаз (ранений, ожогов) либо офтальмологических операций с вовлечение роговой оболочки, конъюнктивы и лимба, зачастую возникают грубые рубцы, приводящие к разрастанию новообразованных сосудов.
• Хронический кератит. Протекающие длительно воспалительные процессы (кератит, кератоконъюнктивит) осложняются гипоксией глазных оболочек, что дает старт началу неоангиогенеза.
• Дегенеративные и дистрофические изменения. Многочисленные изъязвления и рецидивирующие эрозии становятся стимулом для возникновения сосудистой пролиферации, которая обусловлена утолщением роговицы и дефицитом кислорода, поступающего к глубоким слоям глаза.
• Длительное использование контактных линз. Линзы становятся механической преградой для поступления кислорода. Возникновение первых симптомов неоваскуляризации является сигналом для использования пациентом линз с высокой кислородной проницаемостью, а лучше отказе от них и применения очков.

Симптомы миопической хориоидальной неоваскуляризации

У пациентов с миопической хориоидальной неоваскуляризацией могут наблюдаться следующие симптомы:

• снижение зрения;
• метаморфопсии;
• скотомы;
• вспышки света или плавающие помутнения в поле зрения.

Типичные изменения в заднем полюсе глаза при патологической миопии включают «паркетное» глазное дно, «лаковые трещины», пятнистую или диффузную атрофию ПЭ, хориоидальную неоваскуляризацию, макулярную атрофию, заднюю стафилому, выпрямленные и растянутые сосуды, перипапиллярную атрофию в височной области, геморрагии и изменения ДЗН. «Паркетное» (или «мозаичное») глазное дно наблюдается, когда вследствие гипопигментации или гипоплазии ПЭС сосуды хориоидеи становятся видны сквозь сетчатку. «Лаковые трещины» — разрывы эластической пластинки мембраны Бруха.

Хориоидальная неоваскулярная мембрана

Хориоидальная неоваскулярная мембрана, сокращенно ХНВМ, сопутствует разным болезням сетчатки, но чаще всего является влажной формой сенильной макулодистрофии.

Как же образуется ХНВМ? Как появляется?

Образуется это заболевание с помощью патологических кровеносных сосудов, которые врастают в слои сетчатки из сосудистой оболочки.

Это новообразованные сосуды. Они очень тонкие, некрепкие, поэтому кровь и жидкость легко скапливаются в сетчатке.

К ухудшению зрения всегда ведет неправильная, нарушенная работа нервных клеток сетчатки, которая и есть следствием увеличения новообразованных сосудов и кровотечений из них.

Признаки хориоидальной неоваскулярной мембраны могут полностью зависеть от ее размеров, близости к макуле. А это значит, что зрение может не сильно ухудшаться, а может и упасть до появления центрального слепого пятна.

При обнаружении заболевания наблюдается изменение изображения. Больному человеку прямые линии могут видиться изогнутыми. Появляется также центральное слепое пятно, области нечеткого черно-белого зрения.

Какова диагностика ХНВМ?

Прежде всего, доктор при использовании решетки Амслера, может определить место нахождения и степень роста мембраны.

Но более подробную и точную информацию о происходящей патологии, ее распространении, а также существующих и появляющихся изменениях может дать микропериметрия – современная методика.

Исследование глазного дна с помощью простого прибора офтальмоскопа не позволяет получить полную картину начала и течения болезни.

Поэтому в диагностику кровеносных сосудов сетчатки обязательно включают исследования с добавлением красителей, флюоресцина или индоцианина зеленого.

Чтобы точно увидеть происходящие патологические процессы в разрезе, применяется оптическая когерентная томография, с помощью которой и совершается супертонкий срез через сетчатку.

Лечение ХНВМ, обычно, проводят с помощью лазерной коагуляции сетчатки. Она позволяет не дать кровоточащим новообразованным сосудам расти.

Но тепловое действие лазера может повредить окружающую сетчатку ткань, что приведет к ухудшению зрения.

Чтобы избежать этих отрицательных процессов, современная медицина предлагает другой, новый метод лазерной терапии – фотодинамическую терапию.

В основе фотодинамической терапии лежит введение препарата, который называется вертепорфин (Визудин). Этот препарат локализуется в стенках сосудов сетчатки и увеличивает их чувствительность к излучению лазера.

Применение фотодинамической терапии дает прямое воздействие на вновь образовавшиеся сосуды. Таким образом снижается степень повреждений здоровых тканей.

В своих исследованиях ученные доказали, что фотодинамическая терапия при некоторых формах ХНВМ может прекратить рост болезни и улучшить зрение.

В последнее время при лечении больных с субретинальной неоваскулярной мембраной с большим успехом применяется препарат – луцентис. Этот препарат блокирует рост сосудов.

Луцентис вводится прямо в полость глаза (интравитреально) и, при определенных хирургических действиях, попадает именно в то место, где его воздействие самое необходимое.

Есть еще один способ лечения хориоидальной неоваскулярной мембраны – субфовеальная эксцизия. Эта микрохирургическая операция, обычно, применяется при образовании небольшой мембраны и на начальном этапе болезни.

Не смотря на то, что могут в процессе такого вмешательства появиться различные осложнения, именно субфовеальная эксцизия дает самый полный шанс на лучшее зрение.

Признаки заболевания

Чрезмерный ангиогенез становится причиной разрастания сосудов по роговичной поверхности, тем самым ухудшая ее прозрачность. Первые стадии заболевания не сопровождаются значительной потерей остроты зрения. Человек теряет его только тогда, когда процесс неоваскуляризации переходит на центральную зону роговицы. При сужении полей зрения возникает нарушение пространственного восприятия, сопровождающееся фотопсиями и метаморфопсиями. При неоваскуляризации роговицы, пациенты, в большинстве случаев отмечают появление перед глазами темных пятен либо пелены, жалуются на быструю утомляемость глаз при зрительной работе.

Если в процесс неоваскуляризации вовлечен только один глаз, нарушается бинокулярное зрение. У больных зрелого возраста, это вызывает массу затруднений, так как при поражении оптической части, адаптироваться к монокулярному зрению практически невозможно. Из-за непрекращающегося дискомфорта, который обусловлен помехами перед глазами, могут начаться головные боли. Чтобы снизить степень визуальных изменений, некоторые пациенты прибегают к использованию цветных линз, что еще сильнее усугубляет симптоматику. При длительно текущей неоваскуляризации радиус кривизны роговицы изменяется, она утолщается, из-за чего индекс преломления увеличивается, зрение искажается.